التهدئة في طب أسنان الأطفال: مراجعة للأدلة العلمية

مقدّمة

يُعدّ توجيه السلوك (behavior management) أساسَ طب أسنان الأطفال، ويتألّف من أساليب دوائية وغير دوائية (Ashley et al., 2018). ويمكن التعامل مع غالبية المرضى الأطفال بتوجيه السلوك التقليدي (Jain et al., 2020)، غير أنّ المرضى صغار السنّ جداً الذين لا يستطيعون التغلّب على خوفهم، وشديدي القلق، وذوي الاحتياجات الخاصة قد يحتاجون إلى عامل مهدّئ (sedative agent). (AAPD, 2019). وقد ازدادت الإجراءات التشخيصية والجراحية البسيطة التي تُجرى للمرضى الأطفال خلال العقود الماضية. (AAPD, 2019)، ومع التقدّم وازدياد فهم أهمية إزالة القلق (anxiolysis) والتسكين (analgesia)، ارتفعت الحاجة إلى التهدئة (sedation). (AAPD, 2019)، ومع ذلك، فإنّ التدبير الدوائي ليس بديلاً من التواصل الفعّال وقدرة طبيب الأسنان على الإقناع. (Hosey, 2002).

تعريف التهدئة وأهدافها

التهدئة (sedation) تثبيطٌ للوعي يُحدثه دواء، يتيح تخفيف الانزعاج الجسدي والألم، ويرافقه تعديلٌ في السلوك. ولا حاجة فيها إلى تدخّلات لدعم بقاء مجرى الهواء سالكاً (patent airway)، ويكون التنفّس اللاإرادي كافياً. (ASA, 2019). ويُخرَّج المريض من وحدة التهدئة بأمان بعد عودته إلى حالته الصحية الطبيعية. (ASA, 2019).

تشمل التهدئة (sedation) سلسلةً متّصلة من حالات تغيّر الوعي، تتدرّج من التهدئة الدنيا وإزالة القلق (anxiolysis) إلى التهدئة العميقة والتخدير العام (general anesthesia). (SASA, 2020).

• التهدئة الدنيا (minimal sedation) حالةٌ من إزالة القلق يستطيع فيها المريض الاستجابة طبيعياً للمنبّه اللفظي، ويستطيع المحافظة على مجرى الهواء. (SASA, 2020).
• التهدئة المتوسّطة (moderate sedation) حالةٌ من إزالة القلق لا يستطيع فيها المريض إلا الاستجابة لمنبّه لفظي هادف، ويستطيع المحافظة على مجرى الهواء. (SASA, 2020).
• التهدئة العميقة (deep sedation) حالةٌ من إزالة القلق لا يستطيع فيها المريض الاستجابة طبيعياً للمنبّه اللفظي، لكنّه يستطيع الاستجابة للمنبّه المؤلم، وقد يحتاج إلى مساعدة للمحافظة على مجرى الهواء. (SASA, 2020).
• التخدير العام حالةٌ من فقدان الوعي لا يستجيب فيها المريض لأي نوع من التنبيه، ويعاني ضعفاً في التهوية (ventilation) يتطلّب تهويةً بالضغط الإيجابي. (SASA, 2020).

تختلف استجابة المريض الطفل لأدوية التهدئة المختلفة عن استجابة البالغين، بسبب النموّ الفيزيولوجي وصغر الكتلة وانخفاض الوزن (SASA, 2020)، ولذلك يكون الميل إلى الانتقال إلى مستويات أعمق من التهدئة مرتفعاً (AAPD, 2019)، ولهذا يجب أن يكون اختصاصي الرعاية الصحية المدرَّب على التهدئة مدرَّباً على دعم الحياة الأساسي (basic life support) تحسّباً للطوارئ. (SASA, 2020).

دواعي التهدئة

شملت الإرشادات التي قدّمتها الجمعية الجنوب أفريقية لأطباء التخدير (South African Society of Anesthesiologists) ما يلي:

• رُهاب الأسنان (dental phobia)، والقلق، ورُهاب الحقن. (SASA, 2020).
• المريض من ذوي الاحتياجات الخاصة القادر على التواصل. (SASA, 2020).
• المريض ذو السلوك غير المتعاون. (SASA, 2020).
• زيادة منعكس التهوّع (gag reflex). (SASA, 2020).
• المرضى بعمر ٤ سنوات فما فوق. (SASA, 2020).
• العلاج السنّي متوسّط الاتّساع. (SASA, 2020).

موانع التهدئة

وقد تصلح هذه أيضاً بوصفها دواعيَ التخدير العام (general anesthesia, GA) مقابل التهدئة (sedation).

• خطة علاج مطوّلة وواسعة تتطلّب مواعيد تهدئة متعدّدة. (SASA, 2020).
• توافر غرفة العمليات والطاقم والمعدّات، مع مراعاة التكلفة. (AAPD, 2019).
• من يتنفّسون من الفم ويحتاجون إلى التنبيب (intubation). (SASA, 2020).
• التصنيف ASA III أو أعلى. (SASA, 2020).
• تصنيف مالامباتي (Mallampati) من الفئتين ٣ و٤.
• الوزن دون ١٥ كغ (SASA, 2020)، فقد تبيّن أنّ الأطفال ذوي الأجسام والأوزان الأصغر أكثر ميلاً إلى الآثار الضارّة للأدوية، ومنها فقدان الوعي. (SASA, 2020)
• المريض الخاضع للعلاج الكيميائي. (Silva et al., 2015).
• الأطفال المصابون بالسمنة (SASA, 2020)
• المرضى العاجزون عن التواصل، مثل الأطفال ذوي الاحتياجات الخاصة أو الأطفال صغار السنّ جداً (دون ٤ سنوات) (Silva et al., 2015)؛ (SASA, 2020).

غير أنّه إذا كانت لدى المريض قدرة طفيفة على التواصل، فمن الأفضل إتاحة توجيه سلوك (behavioural management) كافٍ لبناء التعاون في سنّ صغيرة بإجراء التهدئة (AAPD, 2019)، وفي التهدئة يستطيع المريض الاستجابة للمنبّه اللفظي، ويكون واعياً منخفض القلق. وفي الختام، ينبغي أن يُدَّخَر التخدير العام ملاذاً أخيراً. (SASA, 2020).

وقد أظهرت دراسة أنّ الأهل قد يفضّلون التهدئة على التخدير العام تجنّباً لعواقب معروفة، في حين فضّل أطباء الأسنان وأطباء التخدير التخدير العام لأنّه يسهّل مراقبة العلامات الحيوية للمرضى والمحافظة على مجرى هواء آمن. (Al Karaawi, 2019).

ينبغي تقييم جميع المرضى المقرَّرة تهدئتهم قبل العملية، ومراجعة عوامل الخطر لديهم قبل بدء الإجراء. (SASA, 2016).

التقييم الجسدي

ويشمل استبيان التاريخ الطبي وتسجيل العلامات الحيوية (vital signs)، التي تُعدّ قياساً مرجعياً (baseline) ليوم الإجراء. (SASA, 2020).

يملأ المريض أو وليّ أمره الاستبيان الطبي، ثم يُراجَع بتعمّق؛ ويتألّف من:

الوزن، والأدوية الحالية والحساسية، والتهدئات السابقة، والتخدير العام، ودخول المستشفى، والتاريخ العائلي (SASA, 2020)، والأمراض أو المتلازمات، ولا سيما ما يخصّ الجهاز العصبي المركزي والجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفّسي، وهذه الأجهزة تميل إلى أن تكون الأكثر تأثّراً بفعل العوامل المهدّئة (Jackson & Johnson, 2002).

ومن الطرق المفيدة لتقييم مستوى الخطر في علاج الطفل أن يُعطى تصنيفاً لحالته الجسدية (Jackson & Johnson, 2002)، مثل تصنيف الحالة الجسدية للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status Classification) (الشكل ١)

تُعدّ الفئتان ASA I & II مناسبتين للتهدئة، بما في ذلك الخفيفة والمتوسّطة بل والعميقة في عيادة الأسنان (AAPD, 2019)، غير أنّ مرضى الفئة ASA II قد يصبحون من الفئة ASA III صباحَ يوم الإجراء، ولهذا ينبغي تقييم الأطفال مرة أخرى قبل الإجراء مباشرة. (SASA, 2020). ولا يُوصى بالتهدئة لمرضى الفئتين ASA III & IV، ولا سيما التهدئة المتوسّطة والعميقة، وإن كانت التهدئة لا تزال مستطبَّة فيجب اتخاذ احتياطات خاصة، وينبغي أن تُجرى في بيئة المستشفى بحضور طبيب تخدير. (SASA, 2020).

تقييم مجرى الهواء

يُعدّ من أهمّ الجوانب الحيوية لتقييم احتمال حدوث الأحداث الضارّة (adverse events) في التهدئة. (AAPD, 2019).

يُفحَص الوجه من الأمام ومن الجانب بحثاً عن تشوّهات أو عدم تناظر في الفم والأنف والعنق. (SASA, 2020). ويُفحَص فتح الفم أيضاً بحثاً عن أسنان متقلقلة وتضخّم اللسان، المعروف أيضاً بالضخامة اللسانية (macroglossia). (SASA, 2020). ومن الضروري فحص البلعوم بحثاً عن تضخّم اللوزتين القريبتين من الجانب الإنسي للفم، إلى جانب تصنيف مالامباتي (Mallampati classification). (SASA, 2020).

تصنيف مالامباتي

يقدّم فئات مختلفة من I إلى IV (الشكل ٢)، تُستخدَم لتقييم انفتاح مجرى الهواء (patency of the airway)، ويقوم على فحص بصري للمسافة من قاعدة اللسان إلى سقف الفم (Malamed, 2010)، ويُستخدَم أيضاً للتنبّؤ بمدى سهولة التنبيب الرغامي (endotracheal intubation). (Malamed, 2010).

تُجرى هذه التقنية والمريض في وضعية الجلوس، مع إخراج اللسان إلى أقصى حدّ والتصويت (phonation). (Mallampati et al., 1985).

تشير درجة مالامباتي المرتفعة (الفئة III أو IV) إلى احتمال أكبر لاضطراب مجرى الهواء وانقطاع النفس النومي (sleep apnea) تحت التهدئة أو التخدير العام. (Malamed, 2010). وانقطاع النفس النومي تنفّسٌ متقطّع ينتج عن انسداد مجرى الهواء باللسان والحنك الرخو. (Young et al., 2004). وقد تبيّن أنّ المرضى المصابين بانقطاع النفس الانسدادي النومي (obstructive sleep apnea, OSA) الشديد، مع تكرار نوبات انخفاض تشبّع الأكسجين (desaturation)، يعانون من مستقبلات ميو (Mu-Receptors) مشوّهة (Brown et al., 2004)، والمسكّنات الأفيونية (opioid analgesics) تعمل أساساً على مستقبلات ميو (Brown et al., 2004)، ولذلك يبلغ الأطفال المصابون بانقطاع النفس الانسدادي النومي التسكينَ عند مستويات من الأفيونيات تعادل النصف إلى الثلث من مستوياتها لدى المريض السليم الطبيعي (Moss et al., 2006)، ومن ثَمّ يجب استخدام جرعات أقلّ من الأفيونيات لدى هؤلاء المرضى. (AAPD, 2019).

المرافق والمعدّات

جزءٌ من توفير نهج آمن ومنهجي لإجراء التهدئة (sedation) هو اتّباع اختصار سهل التذكّر يرمز إلى المعدّات المطلوبة، مثل SOAPME؛

• الشفط (Suction): قثاطر شفط مناسبة. (AAPD, 2019)؛ (SASA, 2016).
• الأكسجين (Oxygen): إمداد O2، ومقاييس تدفّق عاملة، وأدوات إيصال. (AAPD, 2019)؛ (SASA, 2016).
• مجرى الهواء (Airway): أنابيب رغامية، وممرّات هوائية فموية وأنفية، وشفرات منظار الحنجرة. (AAPD, 2019)؛ (SASA, 2016).
• الصيدلية (Pharmacy): أدوية إنقاذ الحياة الأساسية والمضادّات (antagonists) بحسب الحاجة. (AAPD, 2019)؛ (SASA, 2016).
• أجهزة المراقبة (Monitors): مقياس التأكسج النبضي (pulse oximeter)، وأجهزة مراقبة ضغط الدم. (AAPD, 2019)؛ (SASA, 2016).
• المعدّات (Equipment): معدّات خاصة بالمريض المعني. (AAPD, 2019)؛ (SASA, 2016).

الطاقم

ويشمل اختصاصيَّ التهدئة (sedationist)، وهو عادةً ممارس طبي أو طبيب تخدير لا يُجري إلا إجراء التهدئة (Piercy & Roelofse, 2010)، والطبيب المُجري المُهدِّئ (operator-sedationist) الذي يُجري الإجراء والتهدئة (Piercy & Roelofse, 2010)، وأخيراً ممرّض التهدئة السنّية أو مساعد التهدئة الذي يراقب المعدّات ويسجّل العلامات الحيوية، ويُسمّى أحياناً المراقِب (observer). (Piercy & Roelofse, 2010).

يجب أن يكون اختصاصيو الرعاية الصحية المشاركون أكفاء ومدرَّبين على التقنية المستخدمة. (SASA, 2020). ويجب أن يكون الطاقم المدرَّب مدرَّباً على دعم الحياة الأساسي (Basic life support, BLS) تحسّباً للطوارئ، ويُوصى أيضاً بالتدريب على دعم الحياة المتقدّم للأطفال (Paediatric Advanced life support, PALS). (AAPD, 2019).

يغطّي أجزاءً مختلفة من الإجراء، ويشمل وثائق ما قبل التهدئة (موعد التشخيص)، وما قبل التهدئة مباشرة (موعد التهدئة)، وفي أثناء التهدئة (المراقبة)، وما بعد التهدئة، واستبيان الخروج (Discharge questionnaire). (SASA, 2020).

التوثيق قبل التهدئة:

ينبغي استكمال استبيان التاريخ الطبي في الموعد الأول، وأن يعتمده أحد والدَي الطفل أو وليّ أمره. (SASA, 2020).

الموافقة المستنيرة

يجب أن تكون هذه الوثيقة شفهية ومكتوبة، وأن تُوقَّع قبل إعطاء أي دواء مهدّئ أو مسكّن (AAPD, 2019)، وتتضمّن: التكلفة، وشرح الإجراء السنّي، ودواء التهدئة المقصود، وطريق الإعطاء، والمخاطر والفوائد، وأخيراً أي بدائل مناسبة أخرى. (SASA, 2020).

تعليمات ما قبل التهدئة

يجب شرح تعليمات ما قبل التهدئة لأحد الوالدين بوضوح قبل يوم الإجراء، ومن هذه التعليمات: أن يرتدي الطفل ملابس مريحة فضفاضة (AAPD, 2019)، وأن يتناول الطفل الذي يأخذ أدوية مرض مزمن دواءه يوم الإجراء مع رشفات صغيرة من سائل صافٍ، بعد مناقشة ذلك مع الطبيب أو طبيب الأسنان. (SASA, 2020). وتأكّد من أنّ الطفل لا يضع طلاء أظافر (Çiçek et al., 2011)، وقد تبيّن أنّ طلاء الأظافر قد يتداخل مع قياسات مقياس التأكسج النبضي (pulse oximetry). (Çiçek et al., 2011).

قاعدة الصيام

قد يؤدّي ضعف المنعكسات الوقائية في أثناء التهدئة إلى الاستنشاق الرئوي (pulmonary aspiration) (Mallory et al., 2011)، ولذلك يُوصى بالصيام قبل التهدئة على النحو التالي: الحليب الصناعي أو الطعام الصلب: ست ساعات، وحليب الأم: أربع ساعات، والسوائل الصافية: ساعتان. (SASA, 2020).

وفي حالة الطوارئ إذا لم يكن المريض صائماً، يُوازَن الخطر بوضوح مع إلحاح العلاج وخطر تأخير الإجراء. (Treston, 2004).

تعليمات ما بعد التهدئة

تُعطى لأحد الوالدين شفهياً وكتابياً، ويمكن أن تشمل على سبيل المثال لا الحصر: تجنّب عضّ الشفة بسبب المَذَل (paresthesia) الناتج عن حقنة التخدير الموضعي (local anesthesia) (SASA, 2020)، ومراقبة الطفل مدّة ١٢ ساعة على الأقل بعد الإجراء دون التدخّل في أنشطته إذا احتاج إلى الراحة بهدوء (SASA, 2020)، وإدخال الطعام تدريجياً بالبدء بالسوائل ثم الانتقال إلى الأطعمة الصلبة. (SASA, 2020).

التوثيق قبل التهدئة مباشرة

يجب استكمال قائمة تحقّق ما قبل الإجراء للحدّ من الآثار الضارّة للإجراء (SASA, 2020)، إضافةً إلى ذلك، تُؤخَذ قياسات العلامات الحيوية وتُقارَن بالقياسات المرجعية المأخوذة في أثناء أخذ التاريخ الطبي (AAPD, 2019)، ويجب تسجيل أي تغيّرات. (SASA, 2020).

التوثيق في أثناء التهدئة (المراقبة)

ويشمل وثيقة زمنية (time-based document) ينبغي تحديثها كل ١٠ دقائق على الأقل. (SASA, 2020). ويُسجَّل أولاً طريق إعطاء دواء التهدئة وجرعته، ثم يجب الإبلاغ عن مراقبة عمق التهدئة، وانفتاح مجرى الهواء، والأحداث الضارّة والمضاعفات. (SASA, 2020)؛ (AAPD, 2019). ويمكن أن تكون مراقبة السلوك أيضاً أداة مفيدة لتحديد عمق التهدئة. (SASA, 2020). وبحسب SASA، يُعدّ مقياس جامعة ميشيغان للتهدئة (University of Michigan Sedation Scale, UMSS) مقياساً سهلاً وفعّالاً وموثوقاً، يتيح تقييماً سريعاً وموثوقاً لعمق التهدئة لدى الأطفال. (SASA, 2020)؛ (Malviya et al., 2002).

التوثيق بعد التهدئة (الإفاقة والخروج)

بعد إجراء التهدئة، يحتاج الطفل إلى الملاحظة في غرفة إفاقة مجهّزة تجهيزاً كافياً. (Hosey, 2002). ويجب أن يتولّى الملاحظةَ اختصاصيٌّ صحي مدرَّب على دعم الحياة الأساسي (BLS) (SASA, 2020) إلى أن يزول أي خطر لمزيد من انخفاض وعي المريض. (AAPD, 2019). ولإخراج المريض من المنشأة الطبية، يُشترَط ألّا يكون لديه ألم، وأن يكون سهلَ الإيقاظ، وقادراً على تناول السوائل فموياً، وعلى الكلام والجلوس دون مساعدة، والأهمّ من ذلك أن يكون مجرى الهواء لديه سالكاً وغير مضطرب. (SASA, 2020).

سيتناول هذا الجزء طرق الإعطاء، مع إلقاء الضوء على مزايا كلٍّ منها وعيوبه واختيار المرضى المناسبين له، ودواعي استعماله وموانعه.

وتجدر الإشارة إلى أنّ الطرق العضلية (intramuscular) وتحت المخاطية (submucosal) وتحت اللسان (sublingual) نادراً ما دُعي إلى استخدامها في طب أسنان الأطفال. (Baek, 2015).

الطريق الفموي

هو أكثر طرق إعطاء العامل المهدّئ (sedative agent) قبولاً على نطاق عالمي وأسهلها (Alzahrani et al., 2012)، وتُعطى الأدوية المهدّئة على شكل أقراص أو أشربة. (SASA, 2020). ويُعدّ آمناً نسبياً واقتصادياً، ولا يتطلّب معدّات خاصة (SASA, 2020)، غير أنّه تبيّن أنّ آثاره متفاوتة تبعاً للامتصاص المعوي (Girdler, 2017)، ما يعني تأخّراً في بدء التأثير وعدم القدرة على معايرة الدواء (titrate)، ولذلك قد يكون بلوغ مستوى التهدئة المرغوب صعباً وغير متوقَّع أحياناً. (Girdler, 2017).

ومن المشكلات الشائعة في التهدئة الفموية أنّها تعتمد على امتثال المريض (compliance) من حيث قبوله ابتلاع الدواء أو عدمه، وقد يكون لبعض الأدوية طعم مرّ، مثل الميدازولام (midazolam) الفموي. (Girdler, 2017).

الطريق الشرجي

أظهرت الدراسات في الطرق الشرجية (rectal) مستويات امتصاص متضاربة، وهي تُبدي أضعف تحكّم بالتهدئة مقارنةً بأشكال الإعطاء الأخرى (Kupietzk, 1993)، إضافةً إلى ذلك، لا يُستخدَم هذا الطريق روتينياً في تهدئة الأسنان بسبب الحساسيات الثقافية. (Dean & Cameron, 2016).

الطريق الأنفي

يُبدي امتصاصاً مباشراً للعامل المهدّئ إلى الدورة الدموية عبر الغشاء المخاطي الأنفي (ADA, 2016)، ويمكنه تجنّب الاستقلاب الكبدي الأول (first hepatic pass metabolism)، ومن ثَمّ يتميّز بتوافر حيوي (bioavailability) أعلى، وببدء تأثير وإفاقة أسرع مقارنةً بالطريق الفموي. وتبلغ ذروة تأثيره عشر دقائق، ومدّة الإفاقة ٣٠ دقيقة. (SASA, 2020). ولا تحتاج هذه التقنية إلا إلى تعاون خفيف، على خلاف إدخال القنية الوريدية (IV cannulation) في الطريق الوريدي والقناع الأنفي (nasal hood) في التهدئة الاستنشاقية (Nelson & Xu, 2015)، غير أنّها ترتبط عادةً بإحساس حارق ودموع وبكاء. (SASA, 2020). وتُعدّ نزلة البرد وزيادة الإفرازات المخاطية من موانع استعمالها، لأنّ امتصاص الدواء المهدّئ يعتمد اعتماداً كبيراً على انفتاح الممرّات الأنفية (Kupietzk, 1993).

أُفيد بأنّ الطعم المرّ يستمرّ بضع ساعات بعد التهدئة بالميدازولام الأنفي (IN midazolam) (Wood et al., 2011)، غير أنّ شكلاً مركّزاً من الميدازولام الأنفي بتركيز ٢٥ ملغ/مل أو ٤٠ ملغ/مل مع الليدوكائين (lidocaine) يمكن أن يقلّل الطعم المرّ الذي يسبّبه الميدازولام الأنفي. (Peerbhay & Elsheikhomer, 2016). ولا يُوصى بالتهدئة الأنفية إلا للإجراءات السنّية القصيرة أو الطارئة. (Girdler, 2017).

الطريق الاستنشاقي

عاملٌ غازي أو طيّار يُدخَل إلى الرئة، فيصبح متاحاً حيوياً عبر جهاز الدم والهواء في الأسناخ الرئوية (alveoli) (ADA, 2016). ويُبدي بدءاً سريعاً للتأثير وإفاقة سريعة من التهدئة، ما يدلّ على إمكان التحكّم بمستوى التهدئة أو إنهائها بسهولة.

التهدئة بأكسيد النيتروز

أكسيد النيتروز (N2O) غاز تهدئة استنشاقي ذو خصائص مسكّنة (Attri et al., 2017)؛ (SASA, 2020)، معروف ومثبَت أنّه آمن عند استخدامه في التهدئة المتوسّطة (Attri et al., 2017). ويتميّز N2O بامتصاص فوري وبدء تأثير وإفاقة سريعين، لعدم ذوبانه في البلازما والنسيج الدهني (Becker & Rosenberg, 2008)، ولذلك يبلغ التوازن (equilibration) أسرع من أي عامل استنشاقي آخر. (Becker & Rosenberg, 2008). ويُستطَبّ أكسيد النيتروز لدى المرضى المتعاونين تعاوناً متوسّطاً الذين يعانون القلق لكنّهم يستطيعون فهم التعليمات البسيطة واتّباعها (SASA, 2020)، أو المرضى الذين يعانون منعكس تهوّع شديداً قد يعيق الإجراء. (Attri et al., 2017). ومن المهمّ ملاحظة أنّ التهدئة بأكسيد النيتروز تكاد تكون مستطبَّة دائماً في الإجراءات الواسعة والطويلة، بفضل تطبيقاتها الآمنة وإفاقتها السريعة. (AAPD, 2019).

تشمل موانع استعمال أكسيد النيتروز المرضى المصابين بانسدادات تشريحية أو مرضية في مجرى الهواء، مثل عدوى الجهاز التنفّسي العلوي (URTI)، وأمراض الانسداد الرئوي المزمنة (Attri et al., 2017)، والطفل غير المتعاون الذي يرفض وضع القناع الأنفي بسبب إعاقة عقلية أو جسدية. (Attri et al., 2017). وتُعدّ الجراحة الحديثة في الأذن أو التهاب الأذن الوسطى أيضاً من موانع التهدئة بـN2O، بسبب حالات مُبلَّغ عنها لتمزّق غشاء الطبل (Morgan et al., 2006).

يُعطى أكسيد النيتروز بعد اختيار قناع أنفي ذي ملاءمة وحجم مناسبين (SASA, 2020)، ثم يُعطى أكسجين بنسبة ١٠٠ بالمئة لمدّة دقيقة إلى دقيقتين، تليه معايرة N2O بزيادات قدرها ١٠٪ حتى بلوغ عمق التهدئة المناسب، الذي لا ينبغي أن يتجاوز ٥٠٪ في التهدئة الواعية (conscious sedation). (SASA, 2020). وينبغي أن يكون معدّل التدفّق من خمسة إلى ستة لترات في الدقيقة. (Attri et al., 2017). ومن المهمّ جداً المراقبة المستمرّة لعينَي الطفل واستجاباته العامة ومستوى وعيه في أثناء تحريض التهدئة وحتى الإفاقة. (AAPD, 2019)

أكثر الآثار الضارّة لـN2O ذِكراً في التقارير: الغثيان، والقيء، ونقص الأكسجة الانتشاري (diffusion hypoxia).

نقص الأكسجة الانتشاري ظاهرةٌ تحدث عندما يتحرّر N2O بسرعة من مجرى الدم إلى الأسناخ بعد التهدئة بأكسيد النيتروز (AAPD, 2019)؛ (Cameron & Widmer, 2013)، غير أنّه يقلّ إلى حدّ كبير بإعطاء أكسجين بنسبة ١٠٠٪ لمدّة ٣–٥ دقائق بعد إيقاف أكسيد النيتروز. (SASA, 2020)

أُبلِغ عن التعرّض الطويل الأمد لـN2O بوصفه خطراً على السلامة المهنية، لأنّه أظهر: اضطرابات في الجهاز التناسلي، وتثبيط نقي العظم، واضطرابات استقلاب فيتامين B (Girdler, 2017)، إضافةً إلى ذلك، ثمّة خطر كبير على العاملات الحوامل، ولا سيما في الثلث الأول من الحمل، إذ قد يؤدّي إلى الإجهاض. (Girdler, 2017). ويمكن لأنظمة الكسح (scavenging systems) المناسبة، والتدوير الكافي للهواء، والتهوية، واستخدام الحاجز المطاطي (rubber dam) أن تقلّل كثيراً من التلوّث بـN2O ومخاطره (Holroyd, 2008)

الطريق الوريدي

طريقة تهدئة تقوم على إعطاء العامل المهدّئ مباشرةً في مجرى الدم عبر قنية (cannulation). (SASA, 2020). ويمكن بذلك تجنّب تأثير المرور الأول (first pass effect)، واستخدام جرعات أقلّ مقارنةً بالتهدئة الفموية (AAPD, 2019). وتتيح التهدئة الوريدية (IV) معايرة كافية، وتوفّر بدءاً سريعاً للتأثير، ما يعني زمن إجراء أقصر مع عمق تهدئة مناسب (Lourenço-Matharu et al., 2011)، إضافةً إلى ذلك، تتيح التهدئة الوريدية وصولاً سريعاً إلى مضادّ الدواء (antagonist) في حالة الطوارئ. (AAPD, 2019).

والعيب الرئيسي لهذه التقنية أنّ المرضى المصابين برُهاب الإبر قد يمرّون بتجربة صادمة عند إدخال قنية الإبرة (Nelson & Xu, 2015)، ولذلك ينبغي وضع كريم EMLA/كريم مسكّن موضعي قبل الإجراء لتخفيف الألم في موضع الحقن.

وبوجه عام، الإجراءات القصيرة التي تتطلّب مدّة ٣٠ دقيقة تقريباً. (Cameron & Widmer, 2013)

العوامل المهدّئة

سيتناول هذا القسم أكثر العوامل المهدّئة شيوعاً في طب أسنان الأطفال، مع خصائصها ومزاياها وعيوبها وآثارها الضارّة الشائعة.

الميدازولام (Midazolam) من أكثر أدوية التهدئة استخداماً في طب الأسنان (Attri et al., 2017)، وهو من البنزوديازيبينات (benzodiazepine, BDZ) التي تُحدث التنويم وإزالة القلق، لكنّه لا يوفّر التسكين. (SASA, 2020). وتوفّر البنزوديازيبينات هامش أمان واسعاً (Attri et al., 2017)، مع بدء تأثير سريع بسبب ذوبانيّتها العالية. (Attri et al., 2017). ويُعطى الميدازولام بطرق إعطاء مختلفة، أكثرها شيوعاً الشكل الفموي بجرعة ٠٫٢٥ ملغ–٠٫٥ ملغ/كغ، والوريدي ٠٫٠٢٥ ملغ–٠٫١ ملغ/كغ، وعند إعطائه بالشكل الفموي يُعطى معه شراب مُحلّى بسبب طعمه المرّ (Attri et al., 2017). وقد يعاني بعض المرضى خوفاً من الأسنان في أثناء العلاج، والميدازولام يُحدث فقدان الذاكرة التقدّمي (anterograde amnesia)، وهي ميزة فعّالة في هذه الحالات. (Shah et al., 2011). ووجد Al-Rakaf et al., (2001) وPeerbhay & Elsheikhomer, (2016) أنّه مع ازدياد الجرعة من ٠٫٣ إلى ٠٫٥ ملغ/كغ يقلّ القلق ويتحسّن سلوك المريض.

ووجد Marshall et al., (1999) تحسّناً في سلوك فرانكل (Frankl behavior) مع زيادة الجرعة الفموية من ٠٫٥ إلى ٠٫٧٥ ملغ/كغ، غير أنّ المرضى عانوا زيادةً في الآثار الضارّة. ومن الآثار الجانبية الشائعة للميدازولام: تثبيط التنفّس والقلب، والرَّنَح (ataxia)، وخلل التوتّر العضلي (dystonia)، وازدواج الرؤية (diplopia)، والتهيّج المتناقض (paradoxical agitation) الذي يظهر لدى ١٥٪ من المرضى (SASA, 2020)؛ (Attri et al., 2017)، إضافةً إلى ذلك، يمكن لأدوية مختلفة، مثل الإريثرومايسين (erythromycin) ومضادّات الاكتئاب ومضادّات الذهان ومضادّات الصرع ومضادّات الهيستامين، أن تعزّز تأثيرات الميدازولام وتؤدّي من ثَمّ إلى فرط التهدئة (over-sedation). (Attri et al., 2017). وفي حالة عمق تهدئة غير مضبوط وتثبيط تنفّسي بسبب الميدازولام (SASA, 2016)، يمكن إعطاء مضادّ للبنزوديازيبينات مثل الفلومازينيل (Flumazenil) لعكس تأثير البنزوديازيبينات، وفي حالة الطوارئ، إذا لم يتوفّر وصول وريدي، يمكن إعطاء الجرعة نفسها عن طريق الأنف. (SASA, 2016). ومدّة تأثير الفلومازينيل نحو ساعة واحدة، وإذا أُعطيت جرعات كبيرة من الميدازولام فيلزم إعطاؤه عدّة مرات. (SASA, 2016). وتجدر الإشارة إلى أنّ إعطاء الفلومازينيل بغرض تعجيل خروج المريض غير مناسب. (SASA, 2020).

الفنتانيل (Fentanyl) والألفنتانيل (alfentanil) أفيونيات (opioids) قصيرة المفعول، يمكن أن تُحدث مستويات متفاوتة من التأثيرات المسكّنة والمهدّئة (SASA, 2020)، وتُعطى عادةً في الإجراءات غير المؤلمة أو المؤلمة. (AAPD, 2019). والأفيونيات سهلة المعايرة، وتُحدث آثاراً جانبية سريعة الانعكاس، غير أنّ مراقبة تأثيراتها المثبِّطة تبقى بالغة الأهمية. (AAPD, 2019). ومع أنّ للأفيونيات تأثيراً مهدّئاً، فلا ينبغي إعطاؤها أساساً للتهدئة وحدها، بل مع عامل مهدّئ آخر. (SASA, 2020). ومن الآثار الجانبية الشائعة لاستخدام الأفيونيات تيبّس جدار الصدر والمزمار (glottic rigidity) الذي يؤدّي إلى تثبيط التنفّس، وانخفاض نشاط الجهاز الهضمي الذي قد يؤدّي إلى الغثيان والقيء. (Attri et al., 2017)؛ (SASA, 2020).

وبحسب SASA، عند إعطاء الأفيونيات يجب أن يكون مضادّ مثل النالوكسون (naloxone) في المتناول. (SASA, 2016). ويعكس النالوكسون الآثار الجانبية المثبِّطة للتنفّس والتسكين الذي تُحدثه الأفيونيات (Girdler, 2017)، ويجب ألّا يُستخدَم إلا في الحالات الشديدة من تثبيط مجرى الهواء، لأنّ النالوكسون قد يؤدّي إلى فعل ودّي (sympathetic) كبير. (SASA, 2020). وإذا لم يتوفّر وصول وريدي، يمكن إعطاء الجرعة عضلياً. (SASA, 2020).

الكيتامين (Ketamine) عامل مهلوِس يُحدث حالة شبيهة بالغَشْية (trance-like state) قد تؤدّي إلى التهدئة والتسكين وفقدان الذاكرة (Attri et al., 2017)؛ (SASA, 2020)، ويُعدّ تأثيره المحدود في الجهاز التنفّسي واستقرار الجهاز القلبي الوعائي (CVS) معه ميزةً مقارنةً بالعوامل المهدّئة الأخرى (Attri et al., 2017)، وعند استخدامه لدى مرضى أمراض القلب والأوعية الدموية (CV disease) لا يُحدث إلا آثاراً طفيفة في معدّل ضربات القلب (Attri et al., 2017). ومن الآثار الجانبية الشائعة للكيتامين زيادة إفرازات الغدد اللعابية والمخاطية الرغامية (Heinz et al., 2006)، وهو أمر خطير خصوصاً لدى المرضى المصابين بعدوى الجهاز التنفّسي، إذ قد يهيّئ لتشنّج الحنجرة (laryngospasm). (SASA, 2020)

ظاهرة هذيان الصحو (Emergence delirium) من أكثر الآثار الجانبية للكيتامين ذِكراً، وتُلاحَظ لدى البالغين (٥–٥٠٪) أكثر من الأطفال (٠–٥٪). (Attri et al., 2017).

البروبوفول (Propofol) دواء تهدئة قصير المفعول يفتقر إلى خصائص التسكين (AAPD, 2019)، ويتوزّع سريعاً في الأنسجة المحيطية، ولذلك تتضاءل تأثيراته كثيراً خلال نصف ساعة من إعطائه (SASA, 2020)، وهذا، إلى جانب بدء تأثيره السريع وفقدان الذاكرة الكافي الذي يُحدثه، يجعله عاملاً «مثالياً» للتهدئة الوريدية (Buck, 2000)، غير أنّ هامش الأمان ضيّق مقارنةً بعوامل مهدّئة أخرى، مثل الميدازولام والكيتامين. (SASA, 2016). ومن الأحداث الضارّة الشائعة للبروبوفول زيادة حدوث تثبيط التنفّس وتشنّج الحنجرة. (SASA, 2016).

وكثيراً ما أُفيد بأنّ التهدئة العميقة وانقطاع النفس الانسدادي قد يحدثان بسرعة وعلى نحو غير متوقَّع مع البروبوفول، ولذلك يُوصى بإعطاء البروبوفول بوجود تخطيط ثاني أكسيد الكربون (capnography)، وبحضور طبيب تخدير مدرَّب على دعم الحياة الأساسي (BLS). (SASA, 2016).

الجمع بين الأدوية

يحمل تعدّد الأدوية (polypharmacy) خطراً مرتفعاً للمضاعفات؛ ولذلك لا ينبغي اللجوء إليه إلا بحضور طاقم مؤهَّل ومدرَّب تدريباً جيداً. (AAPD, 2019)؛ (SASA, 2020)

يُحضَّر الكيتوفول (Ketofol) من الكيتامين والبروبوفول مجتمعَين (SASA, 2020). ويعني التآزر بين البروبوفول والكيتامين إمكانَ استخدام جرعات أقلّ من كل عامل عند الجمع بينهما، ما يقلّل احتمال الآثار الجانبية. (SASA, 2016).

وأشارت عدّة دراسات إلى أنّ التهدئة والتسكين آمنان وفعّالان. (Akin et al., 2005)؛ (Willman et al., 2007).

وأظهر Shah et al., (2011) آثاراً ضارّة أقلّ مع الكيتوفول مقارنةً بالكيتامين وحده.

الكيتامين والميدازولام (Ketamine & Midazolam)؛ يضبط الميدازولام التأثيرات المهلوِسة للكيتامين، ويقلّل الكيتامين التأثير المثبِّط للميدازولام. (SASA, 2020). وعند المقارنة بالكيتامين وحده، أظهر الكيتامين مع الميدازولام آثاراً جانبية وصعوبات إفاقة أقلّ (Girdler, 2017)

الميدازولام وN2O؛ يوفّران شكلاً آمناً من التهدئة في طب الأسنان (Alzahrani et al., 2012)، ويوفّر هذا الجمع التأثيرات المهدّئة نفسها مع خفض جرعة الميدازولام، ومن ثَمّ آثاراً ضارّة أقلّ. (Gowri & Kannan, 2017). ويفتقر الميدازولام وحده إلى التأثيرات المسكّنة، غير أنّ التأثيرات الإضافية مع أكسيد النيتروز (nitrous oxide) يمكن أن تُحدث التسكين، وهو أمر عملي في الإجراءات المؤلمة. (Averley et al., 2004).

خلصت مراجعة منهجية في مكتبة كوكرين (Cochrane library)، أُجريت لتحديد العامل أو الأسلوب الأمثل للتهدئة في طب الأسنان، إلى أنّ الأدلة غير حاسمة بسبب ضعف جودة الدراسات المنشورة (Ashley et al., 2018)، ما يعني الحاجة إلى مزيد من الأبحاث الجيّدة بمتغيّرات مضبوطة. (Ashley et al., 2018). غير أنّه تبيّن أنّ أكسيد النيتروز والميدازولام، بصرف النظر عن طريق الإعطاء، هما أكثر أدوية التهدئة دراسةً، وأكثرها شيوعاً وأماناً في الاستخدام في طب الأسنان. (Ashley et al., 2018).

يبيّن الجدول أدناه الاستخدامات المختلفة لكل دواء:

(SASA, 2020)؛ (AAPD, 2019)؛ (Girdler, 2017)؛ (Ashley et al., 2018).

قد ينسدّ مجرى الهواء باستنشاق أجسام غريبة في أثناء علاج المرضى تحت التهدئة (sedation) (Walker, 2013)، وقد يحدث ذلك بسبب ضعف منعكس التهوّع وغياب حشوة الحلق (throat packing) الموجودة في التخدير العام (general anesthesia). (Girdler, 2017). غير أنّ الاستخدام الصحيح للحاجز المطاطي (rubber dam) والشفط عالي الحجم في أثناء العلاج السنّي يمكن أن يوفّر حاجزاً مادياً يمنع خطر الاستنشاق. (Girdler, 2017).

الضرر العصبي بعد التهدئة أثر جانبي خطير قد يؤدّي إلى تلف دماغي دائم، ويرتبط هذا الحدث بتثبيط التنفّس في أثناء التهدئة ونقص الأكسجين الذي يؤدّي إلى موت خلايا الدماغ، ويُتجنَّب ذلك بالمراقبة السليمة والجرعات الصحيحة وضبط مستوى التهدئة. (Davydow et al., 2009)؛ (Girdler, 2017).

الخلاصة

إنّ الخبرة بأدوية التهدئة الواعية (conscious sedation)، والقدرة على تدبير الأحداث الضارّة لفرط التهدئة، أمران حاسمان لتهدئة إجرائية خارجية (outpatient procedural sedation) سليمة وفعّالة.

ويمكن للصرف الملائم لأدوية التهدئة الواعية أن يجعل العلاج المؤلم والمثير للقلق محتمَلاً، وأن يزيد تقبّل الطفل للعلاج السنّي، وأن يتيح تعديل السلوك في زيارات الأسنان المقبلة.