طب الأسنان ذو التدخل الأدنى: مراجعة للأدلة العلمية

تسوّس الأسنان (dental decay) من أكثر الأمراض المزمنة انتشاراً في العالم، وهو يسبّب إزالة تمعدن (demineralization) موضعية وذوباناً في بنية السن المتكلّسة (Lundeen et al., 2002)؛ وقد ركّزت القواعد التاريخية لطب الأسنان التي وضعها الدكتور G.V Black، «أبو طب الأسنان الحديث»، في أواخر القرن التاسع عشر على مفهوم «التوسيع من أجل الوقاية» (extension for prevention)، إذ كان علاج تسوّس في سنٍّ ما يقتضي إدخال الحُفَر والشقوق (pits and fissures) السليمة في تصميم الحفرة لإزالة احتمال حدوث تسوّس آخر. وكان هذا سابقاً المفهوم الرئيسي الذي اتّبعه طب الأسنان الترميمي (restorative dentistry)، فقد قامت مبادئ G.V Black في علاج تسوّس الأسنان على معرفة قليلة بالمرض، وركّزت على علاج المرض بدلاً من سببه. (Jingarwar et al., 2014).

ومع التقدّم في طرق كشف التسوّس (caries)، ووسائل الوقاية، والمواد الترميمية اللاصقة (adhesive restorative materials)، وفهم تطوّر الآفة التسوّسية على المستوى المجهري، نشأت فلسفة طب الأسنان ذي التدخل الأدنى (Minimal intervention dentistry, MID) (Murdoch- Kinch CA, 2004)،

ويُعرَّف طب الأسنان ذو التدخل الأدنى (MID) إذن بأنه فلسفة في الرعاية السريرية تُعنى بنشوء المرض، وكشفه المبكر، وشفائه في أبكر وقت ممكن على المستويات المجهرية، يتبع ذلك علاج «طفيف التوغّل» (minimally invasive) ملائم للمريض لإصلاح الضرر غير القابل للعكس الذي يسبّبه هذا المرض. (Mickenautsch, 2005).

مبادئ طب الأسنان ذي التدخل الأدنى؛ الراءات الأربع (٤ R’s)

التعرّف (Recognition): الكشف المبكر عن المرض، وتقييم خطر التسوّس (Caries Risk Assessment) لدى المريض.

التقليل (Reduction): خفض قابلية المريض للإصابة بالمرض.

التجديد (Regeneration): وهو أيضاً إعادة تمعدن (remineralization) بنية السن المتكلّسة.

الإصلاح (Repair): طرق علاجية محافِظة للإصلاح الجراحي لبنية السن.

(Walsh & Brostek, 2013)

التشخيص المبكر وكشف التسوّس (caries) هما حجر الزاوية في طب الأسنان ذي التدخل الأدنى (minimal intervention dentistry)، ولهما أهمية كبيرة لأنّ ذلك ييسّر طيفاً واسعاً من المعايير غير الجراحية للعلاج في مجال صحة الأسنان.

ونبدأ بأقدم جهاز لتشخيص التسوّس بعد المسبار السنّي (dental probe)، وهو جهاز الأشعة السينية (x-ray)؛ فقد ثبت أنّ التصوير بالأشعة (radiography) موثوق جداً في كشف التسوّس الملاصق (proximal caries)، لكنه ليس بالموثوقية نفسها مع التسوّس الإطباقي (occlusal caries) السطحي، ولا سيّما في الثلث الخارجي من المينا (enamel) (Angnes et al., 2005).

وقد أدّى ذلك إلى تطوير أجهزة جديدة وأكثر تقدّماً تُستخدم إلى جانب المسبار السنّي التقليدي والأشعة السينية:

جهاز الإنارة النافذة بالألياف البصرية (Fiber-Optic trans-illumination, FOTI): ضوء عالي الشدّة مركَّز في حزمة ضيّقة لينفذ عبر السن، فيتيح تمييز الكثافات المختلفة، ومن ثَمّ تحديد التسوّس. وقد ثبت أنّ (FOTI) موثوق في كشف التسوّس الإطباقي والدهليزي (buccal)، غير أنّه عند النظر في التسوّس الملاصق الصغير، كان التصوير بأشعة العضّة الجناحية (bitewing radiography) أكثر حساسية بفارق كبير في كشف الآفات التسوّسية. (Rochlen et al.,2011)

التألّق بالليزر (Laser Fluorescence-DIAGNOdent): مصدر لضوء أحادي اللون (monochromatic) طول موجته نحو ٦٥٥ نانومتراً، يمرّ عبر بنية مينا السن دون عائق، ولهذا الجهاز القدرة على إثارة البروتوبورفيرين (protoporphyrin) البكتيري، فينتج عن ذلك التألّق (fluorescence)، ومن مزايا ذلك أنّ التغيّرات في التألّق يمكن قياسها كمّياً، فتصف وجود الآفة التسوّسية وشدّتها (Rochlen et al.,2011)، إلا أنّ هذه القراءات قد تتشوّش بسبب كثير من المواد الترميمية، ووجود تلوّنات أو تصبّغات على حُفَر السن المعنيّ وشقوقه. (Lussi et al.,2001)

التألّق الضوئي الكمّي (Quantitative Light-Fluorescence, QLF): يتألّق عاج (dentin) السن بطول موجي محدّد من الضوء، وتُقاس الصورة الملتقطة كمّياً ببرنامج تصوير رقمي من حيث فقدان التألّق والمساحة السطحية، وعند قياس هذه البيانات يصبح بالإمكان مراقبة تقدّم التسوّس، ومع ذلك تقتصر هذه الأجهزة على التعرّف على التسوّس في الأسطح التي يسهل الوصول إليها، كما أنّ استخدامها معقّد، ما يجعل (QLF) نادر الوجود في العيادات الخاصة (Stookey et al.,2005).

وخلاصة القول إنّ نوعية (specificity) التقنيات والأجهزة المختلفة وحساسيتها (sensitivity) كانتا موضع جدل كبير في الأدبيات العلمية، وكان الاتّساق مفقوداً (Gomez et al.,2013)

هلام Tri Plaque Gel/المادة الكاشفة (Disclosing agent): مادة يمكنها إظهار درجات مختلفة من الألوان لتمييز اللويحة الرقيقة، واللويحة الناضجة، واللويحة المسبّبة للتسوّس (cariogenic plaque)، ويمكن لهذه التقنية أن توفّر أداة لتحفيز المريض بأن تُريه المناطق التي يغفل عنها كثيراً أثناء عنايته بنظافة فمه. (Walsh et al., 2013)

الطرق البصرية اللمسية (Visual tactile methods): في غياب تقنية أو جهاز لكشف التسوّس مُثبَت الصلاحية على نحو سليم وموثوق، جرى التأكيد على الطريقة البصرية اللمسية. وعلاوةً على ذلك، ومع المفهوم الحديث لطب الأسنان ذي التدخل الأدنى (MID)، والتحوّل عن النهج الجراحي الذي اتّبعه تصنيف G.V Black الذي لم يشمل إلا العاج المتجوّف (cavitated dentine)، طُوِّرت مؤشّرات للتسوّس تشمل آفات المينا، مثل Mount and Hume والنظام الدولي لكشف التسوّس وتقييمه (International Caries Detection and Assessment System, ICDAS). (Frencken et al., 2012)

تقييم خطر التسوّس (Caries Risk Assessment, CRA): مرض التسوّس عملية متعدّدة العوامل وديناميكية جداً بطبيعتها، ويُعرَّف خطر التسوّس بأنه احتمال نشوء تسوّس في المستقبل، وهو يشكّل الأساس لتوقّع سير التسوّس (prognosis) لدى المريض، ويتجسّد في خطة تدبير صحة الفم المصمَّمة لكل مريض على حدة والمقدَّمة للمرضى. (Frencken et al., 2012)

ومن جهة أخرى، فإنّ تقييم الخطر لمرض ديناميكي كهذا صعب جداً، ولا سيّما أنّ تقييم خطر التسوّس (CRA) لا يقدّم إلا لقطة آنية، وأنّ عوامل الخطر قد تتغيّر مع الوقت. (Frencken et al., 2012)، وذكر Harris et al., (2004) أنّ تجربة التسوّس السابقة والحالية لا تزال أقوى مؤشّر وأدقّه للتنبّؤ بخطر الإصابة بالتسوّس مستقبلاً.

يبدأ تقليل قابلية المريض للإصابة بالمرض بالغشاء الحيوي للّويحة السنّية (dental plaque biofilm)؛ فقد وُجد أنّ تفكيك الغشاء الحيوي السنّي بالتفريش الميكانيكي اليومي بمعجون أسنان مُفلوَر يُعدّ إجراءً فعّالاً لضبط تكوّن الآفة التسوّسية (Peters et al., 2010)، غير أنّ معظم المرضى يعجزون عن إزالة اللويحة السنّية بفعالية من المناطق عالية الخطر (Fontana & Cabezas, 2012)، لذلك فإنّ طريقة التفريش الأفقي مناسبة لمرضى الأطفال (Ceyhan et al., 2018)، مع إشراف الوالدين حتى سنّ ٧ سنوات (AAPD recommendations, 2016).

الإرشاد الغذائي (Diet counseling): وُجد أنّ إنتاج الأحماض العضوية من استقلاب السكّريات (الغذاء) بفعل البكتيريا اللاهوائية (anaerobic bacteria) هو السبب الرئيسي لإزالة تمعدن (demineralization) بنية السن. (Bang et al., 1972)، ووجد Moynihan et al.,(2014) أنّ الأشخاص الذين يزيد مدخولهم من السكّر على ١٠٪ من إجمالي الطاقة كان حدوث التسوّس لديهم أعلى مقارنةً بمن يقلّ مدخولهم عن ١٠٪، ولكن يذكر Fontana et al.,(2012) أنّه بسبب ازدياد استهلاك الفلورايد بات من الصعب الآن تحديد علاقة قاطعة بين استهلاك السكّر ونشوء التسوّس، ومع ذلك فإنّ توصيات منظمة الصحة العالمية (World Health Organization, WHO) بشأن مدخول السكّر تقترح أن يكون أقلّ من ١٠٪ من إجمالي مدخول الطاقة، وأقلّ من ٥٪ حيثما أمكن. (Moynihan, 2016). وهنا تبرز أهمية استخدام مفكّرة الغذاء (Diet diary)، إذ يمكن للمرضى المعرّضين لخطر مرتفع أن يزوّدوا الطبيب بسجلّ غذائي قد يكون فعّالاً في تقديم صورة عن المشكلات الغذائية التي يمكن ربطها بمرض الفم لدى الطفل. (Watt et al.,2003)، ومع ذلك يذكر Arheiam et al., (2018) أنّ مفكّرة الغذاء كان يُنظر إليها على أنها تحمل احتمال اللوم والإحراج للوالدين، وأنّ مستويات التزامهم بها تأثّرت بأولوياتهم وقيمهم.

بدائل السكّر (Sugar Substitutes): يُعتقَد أنّ الزيليتول (Xylitol) يقلّل التسوّس بزيادة تدفّق اللعاب (Janket et al.,2019)، وبتثبيط نموّ بكتيريا العقديّات الطافرة (Streptococcus mutans) (Bradshaw et al., 1994)، ومن جهة أخرى، ذكر Rethman et al.,(2011) أنّ جودة الأبحاث التي أُجريت على فوائد الزيليتول في تقليل التسوّس كانت منخفضة، لذلك يلزم مزيد من البحث.

الكلورهيكسيدين (Chlorhexidine): من أكثر المطهّرات وصفاً في ممارسة طب الأسنان، وقد ثبت أنه فعّال جداً عند استخدامه مساعداً للعناية الميكانيكية بنظافة الفم. (Varoni et al.,2012)، وكان تثبيط التسوّس باستخدام ورنيش الكلورهيكسيدين عند تطبيقه كل ٣–٤ أشهر فعّالاً بدرجة متوسطة، غير أنّ أثره تضاءل بعد سنتين من آخر تطبيق (Zhang et al, 2006)، ويذكر Walsh et al., (2015) أنّ هناك نقصاً في الأدلة في مكتبة كوكرين (Cochrane library) سواء لتأييد فعالية الكلورهيكسيدين في ضبط التسوّس أو لرفضها، لذلك يُعدّ دليلاً غير حاسم.

الأوزون (Ozone): الحالة ثلاثية الذرّات من الأكسجين ثنائي الذرّة في صورة غاز، له أثر مُعقِّم وقدرة على قتل البكتيريا المسبّبة للتسوّس، ما يؤدّي إلى إيقاف تسوّس الأسنان (Brazzelli et al., 2006)، وأجرى Dähnhardt et al.,(2006) دراسة قارنت بين آفات تسوّس إطباقية عولجت بغاز الأوزون ومجموعة ضابطة، فازدادت الصلابة اللمسية بعد ٤ و٦ و٨ أشهر، مقابل عدم ازدياد الصلابة في المجموعة الضابطة، وقارنت دراسة أخرى أجراها Atabek et al., (2011) فعالية الأوزون مع الاستخدام المساعد لعوامل إعادة التمعدن (remineralization) أو بدونه، فوجدت أنّ ٩٠٪ من الآفات المعالَجة بالأوزون وحده عاد إليها التمعدن، وأنّ ٩٥٪ من الآفات المعالَجة بالأوزون ومحلول إعادة التمعدن انعكست، لذلك ثبت أنّ استخدام الأوزون طريقة فعّالة لعكس التسوّس، غير أنّ Duggal et al., (2012) يذكر أنّ العلاج بالأوزون لم يقدّم فائدة إضافية في عكس التسوّس مع وجود علاج قائم لإعادة التمعدن، وفيما يخصّ السلامة، ينصح المعهد الوطني للإرشادات السريرية (NICE) بعدم استخدام الأوزون في تدبير التسوّس، مع أنّ Merve Erkmen et al., (2013) وجدوا جهاز Heal zone آمناً للاستخدام، وخلاصة القول إنّ فعالية العلاج بالأوزون لا تزال موضع جدل في الأدبيات، ونقص الأدلة عالية الجودة يستلزم مزيداً من البحث (Srinivasan& Amaechi, 2019).

سادّات الشقوق (Fissure Sealants): تراكم الغشاء الحيوي (biofilm) على فتحات الحُفَر والشقوق هو المسؤول عن بدء التسوّس (Simonsen et al., 2011). وتذكر AAPD (2016) أنّ سدّ الحُفَر والشقوق باستخدام السادّات ثبت أنه أنجح في تقليل تسوّس الأسنان مقارنةً بالأسنان غير المسدودة، وكان عمر السادّات السنّية الراتنجية (resin based) أطول مقارنةً بسادّات الإسمنت الزجاجي الشاردي (glass ionomer) (Locker et al., 2003)، ومن جهة أخرى، وجد Leal (2014) أنّ المواد الراتنجية تتطلّب ضبطاً جيداً جداً للرطوبة. ووجدت دراسة حديثة أجراها Feifei et al., (2020) تقارن الفعالية الوقائية للسادّات السنّية بورنيش الفلورايد (fluoride varnish) أنّه لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في حدوث التسوّس أو في مؤشّر DMFS الإطباقي بين مجموعة ورنيش الفلورايد ومجموعة السادّات.

الفلورايد (Fluoride, F): الآلية المقترحة للفلورايد أنّ أيوناته تندمج في بلّورات الهيدروكسي أباتيت (hydroxyapatite) في الأسنان، فتجعلها أكثر مقاومةً لإزالة التمعدن (demineralization) بفعل الأس الهيدروجيني (pH) الحمضي (Doumit et al.,2017). وللفلورايد طريقتان: جهازية وموضعية؛ قبل البزوغ وبعد البزوغ، وقد افتُرض أنّ اندماج الفلورايد في مطرس (matrix) مينا (enamel) السن عند تناوله قبل البزوغ هو «الحلّ الأمثل» لزيادة القدرة على مقاومة الحمض، ومن ثَمّ خفض حدوث التسوّس (caries) (Fejerskov 2004)، غير أنّ من المعروف أنه لا يندمج إلا في سطح المينا الخارجي، وهذا لا يصمد أمام إذابة الحمض (Featherstone 2000). وعلاوةً على ذلك، ذكرت مراكز مكافحة الأمراض (CDC) (1991) أنّ الفلورايد يقي من التسوّس أساساً بعد البزوغ، من خلال التماس الموضعي لتجويف الفم مع الشكل المتناوَل من الفلورايد، مع أنّ أكثر من ٢٥ دولة تدعم برنامج فلورة المياه (water fluoridation) بوصفه إجراءً للصحة العامة لخفض تسوّس الأسنان. ويُفعَل ذلك للوصول إلى الكمية المثلى من الفلورايد في الماء، وهي نحو ٠٫٧ جزء في المليون (ppm) (Armfield, 2010; U.S. Public Health Service recommendations, 2015). ومن جهة أخرى، تصوّت بعض الدول ضدّها. وحجّتها كلها أنّ الفلورايد في الماء يُعدّ دواءً، وأنّ في ذلك مسألة أخلاقية تمسّ استقلالية المرضى. إضافةً إلى ذلك، ذكرت بعض الدراسات أنّ الفلورايد قد يؤثّر في معدّل ذكاء (IQ) المرضى من الأطفال، فضلاً عن خطر التفلّور السنّي (dental fluorosis). (Council of Europe 1997; GMC,2008).

وللفلورايد المطبَّق موضعياً أشكال كثيرة، من معجون الأسنان والهلامات (gels) والرغوات والغسولات؛ ووُجد أنّ معجون الأسنان المحتوي على الفلورايد هو أكثر الأشكال ذاتية التطبيق شيوعاً في العالم (Clark et al.,2014)، واقترحت AAPD (2013) كمية من معجون الأسنان المُفلوَر بحجم حبّة البازلاء (٠٫٢٥ ملغ من الفلورايد) عند التفريش للأطفال بعمر ٣–٦ سنوات، وطبقة رقيقة بحجم حبّة الأرز (٠٫١ ملغ من الفلورايد) للأطفال دون ٣ سنوات، وقد وُضع ذلك لأنّ الأطفال يبتلعون ٨٠٪–١٠٠٪ من معجون الأسنان أثناء التفريش (Cochran et al., 2004)، ومن ثَمّ يقلّ خطر التفلّور. ويقترح Clark et al., (2014) أنّ الفلورايد في الغسولات يساعد في الوقاية من تسوّس الأسنان، غير أنّ CDC في (2019) نصحت بعدم استخدام غسولات الفم لدى الأطفال دون ٦ سنوات من العمر بسبب ازدياد خطر التفلّور من الابتلاع المفرط. ويشمل الفلورايد الذي يُطبَّق مهنياً في العيادة: فلورايد الفوسفات المحمَّض (Acidulated phosphate fluoride, APF): ١٫٢٣٪، وفلورايد الصوديوم (Sodium fluoride): ٢٪، وورنيش فلورايد الصوديوم (NaF Varnish) ٥٪، ٢٫٢٦٪، ولورنيش الفلورايد (fluoride varnish) وهلاماته قدرة كبيرة على خفض حدوث تسوّس الأسنان (Marinho, 2003). وقارن Delbam and Cury (2002) بين APF وهلام الفلورايد المتعادل، فوجدا أنّ APF زاد قدرة إعادة التمعدن (remineralization) وزاد الفلورايد في المينا، وعلاوةً على ذلك أوصت ADA (2006) بتطبيق ورنيش الفلورايد كل ٦ أشهر للمرضى ذوي الخطر المتوسط، وكل ٣ أشهر لذوي الخطر المرتفع، غير أنّه في جنوب أفريقيا يُوصى المرضى منخفضو الخطر بتطبيق ورنيش الفلورايد أو هلامه كل ٦ أشهر، كما أنّ ADA في عام ٢٠١٦ لم توصِ إلا بورنيش الفلورايد ٢٫٢٦٪ للأطفال الأصغر من ٦ سنوات من العمر. وخلاصة القول إنّ التطبيقات الموضعية للفلورايد متباعدة، بفاصل ٣ إلى ١٢ شهراً، لذلك فإنّ خطر الإصابة بالتفلّور السنّي منخفض جداً (CDC, 2019)، وأكثر الطرق كفاءةً للوقاية من التسوّس هي استخدام مواد الأسنان المُفلوَرة (Sun et al.,2020).

فلورايد الفضة الأميني (Silver Diamine Fluoride, SDF): يكون عادةً بتركيز ٣٨٪، ويحتوي على ٢٤٫٤٪–٢٨٫٨٪ من أيون الفضة و٥٪ إلى ٥٫٩٪ من الفلورايد؛ فالفضة تقتل البكتيريا المسبّبة للتسوّس، بينما يعمل الفلورايد على إعادة تمعدن سطح السن (Zaho et al.,2018)، وإلى جانب ذلك، بلغ معدّل إيقاف التسوّس ٧٠٪ في الحفر المعالَجة بفلورايد الفضة الأميني (SDF) ٣٨٪ (AAPD, 2018)، ومن مزايا استخدام فلورايد الفضة الأميني خفض فرط الحساسية، وإيقاف تسوّس الأسنان، والكفاءة، وقلّة كلفته، ومن جهة أخرى، فإنّ عيوبه هي التلوّن الأسود، والطعم المعدني، والتهيّج (Mei et al., 2016)، وإلى جانب ذلك، ذكرت مراجعة منهجية حديثة أنّ تطبيق يوديد البوتاسيوم (potassium iodide) بعد فلورايد الفضة الأميني قد يقلّل خطر التصبّغ على المدى القصير (A Roberts et al., 2020)، وخلاصة القول إنّ فوائد فلورايد الفضة الأميني تفوق عيوبه في معظم الحالات (AAPD, 2018).

مركّب فوسفوببتيد الكازين وفوسفات الكالسيوم غير المتبلور (Casein phosphopeptide–amorphous calcium phosphate, CPP–ACP): مركّب نانوي من بروتين الحليب يُسمّى أيضاً Tooth Mousse؛ يعزّز إعادة التمعدن بزيادة تراكيز الكالسيوم والفوسفات في حالة غير متبلورة، ويزيد امتصاصها (Prestes et al., 2013)، وتذكر دراسة موضعية (In-situ) وسريرية أجراها Yengopal et al., (2009) أنّ CPP-ACP يوفّر أثراً قصير الأمد لإعادة التمعدن، وإضافةً إلى ذلك، تذكر مراجعة منهجية حديثة أنّ CPP‐ACP فعّال في الوقاية من آفات البقع البيضاء (white spot lesions) وعلاجها (Pithon et al., 2019)، ولكن عند مقارنة الجمع بين الفلورايد وCPP-ACP بالعلاج بالفلورايد وحده في معالجة آفات الأسطح الملساء، لم يكن هناك فرق يُعتدّ به في الفعالية، والخلاصة أنّه على الرغم من أنّ CPP-ACP مادة وظيفية لإعادة التمعدن، يلزم مزيد من التجارب السريرية العشوائية (randomized clinical trials) عالية الجودة لتقديم دليل أقوى على فعاليته (Wang et al.,2020).

التسريب الراتنجي (Resin Infiltration): نهج لعلاج الآفات غير التسوّسية الملاصقة وآفات الأسطح الملساء، بتغلغل مادة راتنجية منخفضة اللزوجة في ما تحت سطح مسامات المينا (Lasfargues et al., 2013)، وذكر Ekstrand et al., (2011) أنّ الجمع بين التسريب الراتنجي وورنيش الفلورايد كان أكثر فعالية مقارنةً بالعلاج بالفلورايد وحده، وإضافةً إلى ذلك، أظهرت تجربة سريرية عشوائية مضبوطة (RCT) حديثة انخفاضاً بنسبة ٨٢٪ في خطر تقدّم التسوّس لدى المرضى المعالَجين بالتسريب الراتنجي مقارنةً بعدم التسريب (المجموعة الضابطة) (Sarti et al., 2020)، ووجد Meyer-Lueckel et al., (2007) أنّ تغلغل التسريب يتحسّن كثيراً عند معالجة السطح المهيَّأ بحمض الهيدروكلوريك (HCL) مدة ١٢٠ ثانية، لذلك فإنّ من صعوبات التطبيق الملاصق للتسريب الراتنجي الحاجةَ إلى عزل سطح السن المجاورة عزلاً سليماً بحاجز يتيح التخريش (etching)، إضافةً إلى وضع الحاجز المطاطي (Rubber dam) على نحو سليم لمنع التلوّث باللعاب منعاً كافياً (Lasfargues et al., 2013)، وعلاوةً على ذلك يتطلّب التطبيق الملاصق زيارتين لإدخال حلقة تقويمية فاصلة (separation orthodontic band) لإيجاد مسافة لإجراء التسريب (Ekstrand et al.,2010)

السحج الهوائي (Air-Abrasion): تقنية لإزالة التسوّس (caries) بطريقة محافِظة، تقوم على قذف سطح السن بجزيئات أكسيد الألومنيوم (الألومينا) يحملها تيّار هوائي عالي السرعة (Jingarwar et al., 2014)، ويبلغ ضغط هذه الجزيئات نحو ٧–١١ ضغطاً جوياً (Atm)، ويتراوح حجم جزيئات الألومينا عادةً من ٢٧ إلى ٥٠ ميكرومتراً، وإضافةً إلى ذلك يمكن ضبط حجم الجزيئات والضغط بما يتيح للممارس إجراء إجراءات مختلفة (Hegde & Khatavkar, 2010). ويُستطبّ السحج الهوائي في كشف تسوّس الحُفَر والشقوق، وإزالة الترميمات القديمة، وإزالة تسوّس المينا (enamel) السطحي، ومعالجة السطح للمواد اللاصقة، ومن جهة أخرى، يُمنع استخدامه لدى المرضى المصابين بأمراض تنفّسية مثل الربو، خشيةَ استنشاق الغبار الذي قد يثير حالة طبية طارئة (Hegde & Khatavkar, 2010)، وإلى جانب ذلك، فإنّ استخدام السحج الهوائي لا يُحدث ألماً، فيقلّل الحاجة إلى التخدير الموضعي (local anaesthesia)، وإضافةً إلى ذلك لا يُحدث ضجيجاً ولا اهتزازات، وهذا مناسب خصوصاً للمرضى القلقين، غير أنّه يتطلّب وحدة شفط خاصة ونفثات ماء.

ويميل السحج الهوائي إلى إزالة بنية سليمة من السن أثناء تحضير الحفرة، إلى جانب غياب الإحساس اللمسي، لذلك يتطلّب تدريباً خاصاً. (Jingarwar et al., 2014)، ووجد Hicks et al., (2001) أنّ تحضير الحفرة بالسحج الهوائي أعطى زوايا خطّية (line angles) أكثر استدارةً مقارنةً بالحفر التقليدي، وبذلك يمكن لحفر السحج الهوائي أن تقلّل الإجهاد الداخلي وتطيل عمر الترميم، غير أنّ الأدبيات متضاربة، ويلزم مزيد من البحث لدعم فعالية السحج الهوائي وسلامته.

السحج الصوتي (Sono-Abrasion): تستخدم هذه التقنية أجهزة تقليح هوائية صوتية (sonic-airscalers) عالية التردّد ذات رؤوس معدَّلة تتحرّك حركة إهليلجية، وذلك أساساً لإزالة التسوّس بين السنّي (interproximal) دون استئصال فيزيائي للعاج (dentine)، بل بسحجه برأس متذبذب، وقد وُجد أنها مفيدة إلى حدّ كبير في التحضير الملاصق، لحماية سطح السن المجاورة من الإصابة علاجية المنشأ (iatrogenic) التي تُحدثها السنابل (burs) التقليدية (Jingarwar et al., 2014)، وعلاوةً على ذلك، ثبت أنّ السحج الصوتي أقلّ توغّلاً في إزالة التسوّس مقارنةً بالقبضة الدوّارة (rotary handpiece)، وأنّ تنظيف التسوّس به أكثر تحكّماً وانتقائية (Ntovas et al.,2017).

ومن جهة أخرى، أفاد Decup&Lasfargues (2014) بأنّ التقنية فوق الصوتية (ultrasonic) أظهرت خطراً أعلى لحدوث تشقّقات مجهرية في المينا، وبحسب Van Meerbeek et al, (2003)، فإنّ أداء الالتصاق على الأسطح المسحوجة صوتياً يعادل ما يُحصَل عليه بعد استخدام السنابل الماسية التقليدية، وإن لم تؤكّد الأدبيات هذه النتائج، وأخيراً، تُظهر الأدبيات أدلة غير حاسمة بشأن كفاءة استخدام السحج الصوتي في الممارسة السريرية، ويلزم مزيد من البحث لدعمه (Ntovas et al.,2017).

الليزر (Lasers): لليزر استخدامات كثيرة في طب الأسنان الحديث، منها تشخيص الآفات التسوّسية، والوقاية من تسوّس الأسنان، والتطبيقات الترميمية (Strakas & Norbert, 2018)، ويُعدّ الليزر كفؤاً للاستخدام في الحالات طفيفة التوغّل، لأنّ الليزر يستأصل النسيج المصاب بالتسوّس الذي يحتوي على نسبة ماء أعلى مقارنةً ببنية السن السليمة (Coluzzi,2018)، ووصف Olivi&Genovese (2011) أنّ استخدام الليزر يقلّل قلق المريض ويوفّر علاجاً أكثر راحة، لأنّ خاصية عدم تلامس الليزر مع بنية السن لا تُحدث صوتاً ولا اهتزازاً، ومن المزايا الأخرى التي أفاد بها Rezaei et al., (2001) أنّ سطح المينا في الحفر المعالَجة بالليزر أكثر مقاومةً للحمض من الحفر المعالَجة بالطرق التقليدية، غير أنّ استخدام ورنيش الفلورايد (fluoride varnish) مع العلاج بالليزر يُظهر نتائج أكثر فعالية مقارنةً بالليزر وحده (Pinar et al., 2019)، وإلى جانب ذلك، فإنّ من قيود استخدام الليزر ارتفاعَ كلفة البدء، والتدريب الإضافي للطبيب، وكونَ الوظائف المختلفة لكل طول موجي تتطلّب أكثر من جهاز ليزر واحد (AAPD, 2017)، وخلاصة القول إنّ الأدلة على الأداء السريري لليزر مقارنةً بالسنبلة التقليدية لا تزال موضع جدل في الأدبيات، ويلزم مزيد من البحث (Dilsad et al., 2020).

الإزالة الكيميائية الميكانيكية للتسوّس (Chemo-Mechanical caries removal): هي عموماً الإزالة اللطيفة للعاج المتسوّس الذي ليّنه المحلول الكيميائي (Beeley et al., 2000)، وهو إمّا قائم على هيبوكلوريت الصوديوم (GK-101، Caridex أو Carisolv) أو قائم على الإنزيمات (Papacarie، Cariecare)، وتُستطبّ لدى المرضى غير المتعاونين المصابين بآفات تسوّسية عميقة (Peric et al., 2009)، وقد تكون ذات أهمية سريرية لدى المرضى المصابين بأمراض معدية مثل السلّ، إذ تقلّل الرذاذ المتطاير الذي يصاحب القبضة الدوّارة التقليدية، ومن ثَمّ تقلّل خطر العدوى (Harrel et al.,2004). وقد قدّم habib et al. المواد القائمة على هيبوكلوريت الصوديوم عام ١٩٧٥، وكانت تتكوّن من هيبوكلوريت الصوديوم بتركيز ٥٪، ولم تعد هذه المواد، مثل GK-101 ونظام Caridex، مستخدمة الآن بسبب الكميات الكبيرة من السائل (٢٠٠–٥٠٠ مل)، وطول الإجراء (١٠–١٥ دقيقة)، وكلفة نظام إيصالها، ما حدّ من استخدامها (Jingarwar et al., 2014)، ولهذا قدّموا نظام Carisolv الذي طُوِّر لحلّ مشكلات الجيل الأقدم، ويستخدم هذا النظام شكل الهلام بدلاً من الشكل السائل وبكمية قليلة، ووُجد أنه سهل التطبيق (Mithra et al, 2017)، ولا يتطلّب استخدام أنظمة إيصال خاصة (Hammama et al, 2014)، وعند مقارنة carisolv بالحفر التقليدي وُجد أنه قلّل الألم، وكان أكثر انتقائية في إزالة التسوّس، ما جعله أقلّ توغّلاً (Viral et al.,2015)، غير أنّ استخدام Carisolv محدود في تسوّس الحُفَر والشقوق الضحل، لأنّ الأدوات اليدوية لا تستطيع الوصول إلى الشقوق الضيّقة، والعمل فيه أيسر بالسنبلة والقبضة (Jingarwar et al., 2014). وشملت المواد القائمة على الإنزيمات Papacarie وCarie-care، وهي تحتوي على هلام البابايين (papain)؛ وهو بروتين مستخلص من ثمرة البابايا، لا يعمل إلا على النسيج المتنخّر (necrotic) بسبب وجود مضادّ البروتياز البلازمي (plasma antiprotease)، ولا يتأثّر النسيج السليم بسبب وجود مضادّ التربسين (Antitrypsin) الذي يحميه من إنزيم البابايين، ومع أنّ Carie-care أكثر اقتصاداً (Sontakke et al., 2019)، فقد وُجد أنّ Papacarie أكثر فعالية في خفض البقايا البكتيرية بعد إزالة التسوّس (Sahana et al., 2016)، وعلاوةً على ذلك، وجد El-Tekaya et al., (2012) أنّ Papacarie أكثر موثوقية بدرجة ملحوظة في خفض البكتيريا المسبّبة للتسوّس في القنيّات العاجية (dentinal tubules) للأسنان اللبنية (primary teeth) مقارنةً بكلٍّ من Carisolv وطريقة الحفر اليدوي (hand excavation).

العلاج الترميمي غير الرضّي (Atraumatic restorative treatment, ART): نهج ملائم للمريض يركّز على الاستخدام الحصري للأدوات اليدوية في الإجراءات الترميمية، يتبعه الحشو بإسمنت زجاجي شاردي (glass ionomer cement) عالي اللزوجة، وقد طُوِّر العلاج الترميمي غير الرضّي (ART) في الأصل للاستخدام في المجتمعات المحرومة من الخدمات، وامتدّ استخدامه الآن إلى العيادات الخاصة في الدول المتقدّمة (Frencken,2014). ولا يعمل ART بترميم الآفة التسوّسية فحسب، بل أيضاً بسدّ الحُفَر والشقوق المعرّضة للتسوّس (Frencken,2017)، لذلك وُجد أنه مفيد جداً لدى المرضى الصغار غير المتعاونين، ومنهم الأطفال ذوو الاحتياجات الخاصة، حين لا يكون تحضير الحفرة التقليدي متاحاً. (AAPD 2017) ومن جهة أخرى، كان مُضادَّ الاستطباب حين يمكن الوصول إلى الحفرة بالأدوات اليدوية، أو حين يكون لبّ (pulp) السن مكشوفاً (Frencken et al.,1997)، وأفادت مراجعة منهجية حديثة أجراها De Amorim et al.,(2018) بأنّ معدّلات بقاء ترميمات ART أحادية السطح في الأسنان اللبنية (primary teeth) في السنة الأولى والثانية بلغت ٩٤٫٣٪ و٦٥٫٤٪ على التوالي، غير أنّ مراجعة منهجية أخرى، Dorri&Martinez-Zapat (2017)، خلصت إلى أنّ ترميمات ART تحمل خطر فشل أعلى من الترميمات التقليدية، وإن كان هذا الدليل منخفض الجودة، ولا تزال هناك حاجة إلى أبحاث عالية الجودة في هذا المجال.

تقنية هول (Hall technique, HT): تقنية ترميمية طفيفة التوغّل تُجرى دون تخدير أو إزالة للتسوّس ودون تحضير للسن، باستخدام تاج معدني مسبق التصنيع (preformed metal crown, PMC) مع إسمنت تثبيت من الإسمنت الزجاجي الشاردي (glass ionomer luting cement) (Lakshmi et al., 2018)، وتقوم آلية تقنية هول على تغيير بيئة اللويحة المسبّبة للتسوّس بسدّ الآفة، فتعزل المغذّيات وتوقف عملية إزالة التمعدن (Kadaluru et al.,2012)، وذكر Innes et al., 2015 أنّ المرضى المعالَجين بتقنية هول، مقارنةً بالحشوات العادية، وجدوا قلقاً أقلّ على كرسي الأسنان، وأفادت مراجعة كوكرين (Cochrane review) بأنّ سدّ الحفرة في الأسنان الحيّة عديمة الأعراض كانت له مزايا على الإزالة الكاملة للتسوّس؛ بتقليل احتمالات انكشاف اللبّ (pulp exposure)، ودون أيّ ضرر على عمر الترميم (Ricketts et al.,2013)، ووجدت دراسة أجراها Fontana et al., (2014) أنّ ٩٧٪ من الأسنان المعالَجة بتقنية هول كانت ناجحة في متابعة امتدّت ١٥ شهراً، غير أنّ بعض الممارسين لا يقبلون ترك آفة تسوّسية نشطة، ويرون موثوقية هذه التقنية موضع تساؤل (Calache et al., 2016). وخلاصة القول، بحسب AAPD (2016)، فإنّ الأدلة على استخدام تقنية هول مقارنةً بالتيجان الفولاذية (SSC) التقليدية بعد إزالة التسوّس موضع جدل، بسبب قلّة الدراسات الموثوقة في هذا المجال.

تصاميم الحفر طفيفة التوغّل (Minimally invasive cavity designs): تقنيات تستخدم القبضة الدوّارة التقليدية في إنشاء تصميم للحفرة يقلّل إلى أدنى حدّ كمية بنية السن المُضحّى بها.

التحضير النفقي (Tunnel preparation): الحفاظ على الحافّة الحدّية (marginal ridge) بالوصول إلى الحفرة من المستوى الإطباقي للسن، وإنشاء ما يُسمّى «نفقاً» (Murdoch et al , 2003)، ويُطبَّق حين يكون التسوّس على بُعد أكثر من ٢٫٥ ملم من قمّة الحافّة الحدّية (Gunda et al, 2015)، غير أنه غير موثوق سريرياً، وقد تبيّن أنّ نجاحه على المدى الطويل منخفض.

التحضير الشقّي (Slot preparation): عند وجود آفة تسوّسية بين السنّين تكون على بُعد ٢٫٥ ملم على الأقل أو أقلّ من الحافّة الحدّية. (Gunda et al, 2015)

الاستبدال مقابل الإصلاح (Replacement Vs. Repair): كلّما حضر مريض إلى عيادة الأسنان بحشوة معيبة، واجه الممارس معضلة، وهي: هل يستبدلها أم يصلحها. واقترح Blum IR,(2011) أنّ إصلاح الحشوة قد يكون أكفأ من حيث الوقت والكلفة، وأقلّ توغّلاً على اللبّ، وقد لا يتطلّب تخديراً موضعياً (local anesthesia) حين لا يكون الإصلاح واسعاً، وإضافةً إلى ذلك، وُجد أنّ الاستبدال قد يؤدّي إلى ضرر محتمل في اللبّ وإلى زيادة حجم الحفرة (Sharif et al.,2014)، وذكر Kanzow&Wiegand (2019) أنّه حتى بعد إصلاحات سابقة للحشوة أو استبدالها، تبقى الإصلاحات الإضافية أنسب علاج لبقاء الترميم، ومن جهة أخرى، اختار أطباء الأسنان في ٧٥٪ من الحالات استبدال الترميمات السنّية المعيبة بدلاً من إصلاحها (Gordon et al.,2012)، ولا سيّما حين لم يكن الطبيب نفسه هو من وضع الترميمات في الأصل (Bader et al.,1992)، وخلاصة القول إنّ القرار لا يزال قائماً على معايير ذاتية، ينبغي أن تشمل تقييم خطر التسوّس (caries risk assessment) لدى المريض (Frencken et al., 2012)، ولا يزال اتّخاذه صعباً (Yousef & Khoja ,2009)، وكما يقترح النهج طفيف التوغّل، ينبغي للممارس أن ينظر في الإصلاح بدلاً من الاستبدال، إذ لا يزال إجراءً يستحقّ المضيّ فيه (Frencken et al., 2012).

الخاتمة: بالنظر إلى الفهم الحالي لعملية مرض التسوّس الذي يبقى عالمياً أكثر أمراض الأطفال انتشاراً. يبقى الحفاظ على بنية السن ذا أهمية قصوى في مجال طب أسنان الأطفال، حيث ينبغي لأطباء الأسنان أن يُحجموا عن الاتّجاه نحو المفهوم التقليدي «احفر واحشُ» (drill and fill)، ويجب على طب الأسنان الحديث اليوم أن يشجّع مزيداً من ممارسي طب الأسنان على تبنّي مفهوم طب الأسنان ذي التدخل الأدنى (minimal intervention dentistry) في نهجهم العلاجي، وهو ما سيساعد في الوقاية من المرض، وإرساء تقنيات علاجية أقلّ توغّلاً، وتمكين الوالدين من تحمّل مسؤولية سلامة أطفالهم.