ترميمات الكومبوزيت السنّية في طب أسنان الأطفال

كانت حشوات الأملغم (amalgam) السنّية تُستخدَم كثيراً في طب أسنان الأطفال (paediatric dentistry) بسبب بساطة تقنيتها، وتطلّبها ضبطاً معتدلاً للرطوبة، وانخفاض تكلفتها. (Fuks, 2002). وحتى العقد الأخير، أثارت الأبحاث المستفيضة حول مخاطر محتوى الزئبق في الأملغم مخاوفَ من سُمّية الزئبق. (Fuks, 2002). وقد أثارت تلك المخاوف، مقرونةً بالتطوّرات في المواد بلون الأسنان (tooth-colored materials)، تساؤلاتٍ حول استخدام ترميمات الأملغم في طب أسنان الأطفال. (Fuks, 2002).

وأدّى ذلك إلى تغيّرات في استخدام الأملغم في أوساط طب الأسنان، وإلى التحوّل نحو استخدام الحشوات بلون الأسنان بوصفها مواد بديلة لترميم الأسنان المتسوّسة (Zwicker et al., 2014)، مثل الكومبوزيت (composite) السنّي، والكومبومر (compomers)، والإسمنت الزجاجي الشاردي (Glass Ionomer cement, GIC)، والإسمنت الزجاجي الشاردي المعدَّل بالراتنج (resin modified GIC). (Zwicker et al., 2014).

غير أنّنا سنركّز في هذه الورقة على تركيب الكومبوزيت السنّي والكومبومر، وتصنيفاتهما، وتطبيقاتهما في طب أسنان الأطفال.

تاريخ الكومبوزيت

في عام ١٩٣٦، سُجِّل لأول مرة استخدام البولي ميثيل ميثاكريلات (poly(methylmethacrylate), PMMA) مادةً لأطقم الأسنان. (Chan et al., 2010). وفي ستينيات القرن العشرين، حيث قاد R. L. Bowen ابتكار الكومبوزيت (composites) من مادة Bis-GMA (بيسفينول أ غليسيديل ميثاكريلات، bisphenol A-glycidyl methacrylate). (Rueggeberg, 2020).

وفي الآونة الأخيرة، ازدادت شعبية مادة راتنج الكومبوزيت (composite resin) السنّية وقابلية التنبّؤ بنتائجها. (Velo et al., 2016). متفوّقةً على جمالية الحشوات السنّية الأخرى، مع الحفاظ على بنية السنّ مقارنةً بالحشوات غير المباشرة (indirect fillings)، وإمكانية إصلاحها، وانخفاض تكلفتها نسبياً. (Fagundes et al., 2006). جعلت حشوات الكومبوزيت الخيارَ المفضّل لمادة الترميم. (Fagundes et al., 2006).

تركيب الكومبوزيت

يتألّف راتنج الكومبوزيت تقليدياً من ثلاثة أجزاء رئيسية: المصفوفة الراتنجية (resin matrix) وعوامل التشابك (cross-linking agents)، والمالئات غير العضوية (inorganic fillers)، وعامل الربط (coupling agent). (Makvandi et al., 2019). إضافةً إلى ذلك، تُستخدَم مثبّطات (inhibitors)، مثل هيدروكسي التولوين المبيوتل (Butylated Hydroxytoluene)، لمنع البلمرة (polymerization) التلقائية. (Klauer et al., 2019). ومن ناحية أخرى، تُضاف إلى الكومبوزيت عدّة أنظمة بادئة ومنشِّطة (initiator-activator systems) كي يحدث تفاعل البلمرة، مثل الكامفوركينون (Camphorquinone). (Klauer et al., 2019).

المصفوفة الراتنجية

تتكوّن المصفوفة الراتنجية العضوية (organic resin matrix) من المونومرات (monomers) التي يرتبط بعضها ببعض لتكوّن بوليمراً صلباً في عملية تُسمّى البلمرة. (Klauer et al., 2019). وهي مؤلّفة من بيسفينول غليسيديل ميثاكريلات (BIS-GMA) الذي يؤدّي دور قاعدة الكومبوزيت. (Klauer et al., 2019). وتُدخَل في الكومبوزيت مخفِّفات (diluents)، مثل ميثيل ميثاكريلات (MMA) وبيسفينول ثنائي الميثاكريلات (BIS-DMA)، إضافةً إلى يوريثان ثنائي الميثاكريلات (UDMA)، لزيادة انسيابية الكومبوزيت وخصائص التعامل معه. (Klauer et al., 2019). وتُضاف كذلك إلى المصفوفة الراتنجية مخفِّفات تشابك (cross link diluents)، مثل ثلاثي إيثيلين غليكول ثنائي الميثاكريلات (TEGDMA) وإيثيلين غليكول ثنائي الميثاكريلات (EGDMA)، لأنها تستطيع تقبّل الأصباغ لتكوين بوليمر بلون الأسنان. (Makvandi et al., 2019). وقد تبيّن أنّ المصفوفة الراتنجية مسؤولة عن انكماش التصلّب/انكماش البلمرة (setting contraction/polymerization shrinkage) في مادة حشوة الكومبوزيت. (Makvandi et al., 2019).

وعلى مدى العقود العديدة الماضية، تأكّدت السُّمّية الخلوية (cytotoxicity) والسُّمّية الجينية (genotoxicity) للميثاكريلات، المرتبطة بمونومرات الميثاكريلات غير المتصلّبة، على نسيج اللبّ (pulp). (Zhou et al., 2019). غير أنّه، استناداً إلى الأدلّة الحالية، لا تسبّب سادّات الشقوق (dental sealants) أو مواد الكومبوزيت ذات المستوى المنخفض من البيسفينول أ (BPA) أيّ مخاطر صحية معروفة. (American Dental Association, 2011).

المالئ غير العضوي

توجد مالئات الكومبوزيت (Composite fillers) بأحجام مختلفة، وتُصنَع من مواد مختلفة، مثل ثاني أكسيد السيليكون (Silicon dioxide) والسيليكا الغروية (Colloidal silica) والكوارتز (Quartz). (Hervás García et al., 2006). ويحتوي الزجاج السيليكاتي (Silicate glass) في مالئات الكومبوزيت عادةً على الباريوم والسترونشيوم والزركونيوم، التي تعمل عواملَ ظليلة للأشعة (Radio-opaquers)، وهذا يسمح بظهور الكومبوزيت في صورة الأشعة السينية (X-ray). (Hervás García et al., 2006).

وتعمل المالئات غير العضوية دعامةً للمصفوفة الراتنجية، فتؤدّي إلى زيادة المتانة والقوة وتقليل الاهتراء. (Hervás García et al., 2006). وتُظهر زيادة عدد المالئات انخفاضاً في انكماش البلمرة، وانخفاضاً في التمدّد الحراري والانكماش. (Zhou et al., 2019). إضافةً إلى ذلك، توفّر المالئات قابليةً أفضل للتعامل بتحسين اللزوجة، وتقلّل امتصاص الماء والتصبّغ. (Zhou et al., 2019).

عامل الربط السيلاني

يعمل عامل الربط السيلاني (Silane coupling agent) بوصل المصفوفة الراتنجية بالمالئات غير العضوية. (Lung & Matinlinna, 2012). ويرتبط هذا الوسيط بمجموعات الميثاكريلات في المصفوفة الراتنجية لتكوين رابطة سيلوكسان (siloxane bond)، وبمجموعات الهيدروكسيل في المالئ. (Lung & Matinlinna, 2012).

سنصنّف الكومبوزيت (composite) في هذا القسم بحسب حجم المالئ، وأنماط التصليب، والتطبيقات السريرية.

الكومبوزيت بحسب حجم المالئ

طُوِّرت مجموعة واسعة من أحجام مالئات الكومبوزيت السنّي، مثل: ذي المالئات الكبيرة (Macrofill) ١٠–٥٠ ميكرومتر، وذي المالئات الصغيرة (Minifill) ٠٫١–١٫١ ميكرومتر، وذي المالئات الدقيقة (Microfill) ٠٫٠٥–٠٫٥ ميكرومتر، وذي المالئات النانوية (Nanofill) ٠٫٠٠٥–٠٫٠١ ميكرومتر، والهجين (Hybrids) ١٠–٥٠ ميكرومتر و١٠–٥٠ نانومتر. (Lutz & Phillips, 1983).

الكومبوزيت ذو المالئات الكبيرة

بسبب ارتفاع نسبة المالئ إلى الراتنج، مع تحميل للمالئات (Filler loading) يبلغ ٧٠–٨٠٪ من الوزن. (Donly & Browning, 1992). وهذا يسمح للكومبوزيت ذي المالئات الكبيرة (macrofill composite) بأن يحافظ على مقاومة انضغاط (compressive strength) عالية ومعامل تمدّد حراري منخفض. (Donly & Browning, 1992).

وتشمل الاعتبارات السريرية لاستخدام الكومبوزيت ذي المالئات الكبيرة صعوبةَ التلميع، والسطحَ الخشن الذي يميل إلى التصبّغ (Donly & Browning, 1992)، وضعفَ مقاومة الاهتراء الإطباقي (occlusal wear) بسبب الاهتراء الانتقائي للمصفوفة الراتنجية. (Donly & Browning, 1992).

الكومبوزيت ذو المالئات الدقيقة

طُوِّر الكومبوزيت ذو المالئات الدقيقة (Microfill composite) للتغلّب على خشونة أسطح راتنجات الكومبوزيت ذات المالئات الكبيرة، بمالئات أصغر بمئتين إلى ثلاثمئة مرة من المالئ في الكومبوزيت ذي المالئات الكبيرة. (Buen et al., 2007). وأُفيد بسطح أنعم بفضل المالئات الدقيقة من السيليكا الغروية (Colloidal silica). (Buen et al., 2007). وأُفيد كذلك بجمالية أفضل وقابلية أعلى للتلميع بوصفهما ميزةً للكومبوزيت ذي المالئات الدقيقة. (Buen et al., 2007). غير أنّه، من حيث مقاومة الانضغاط والانثناء (compressive and flexural strength)، يُظهر خصائص فيزيائية وميكانيكية أدنى مقارنةً بالكومبوزيت التقليدي. (Zhou et al., 2019).

الكومبوزيت ذو المالئات النانوية

طُوِّر سعياً إلى نعومة أفضل للأسطح وتحسين الخصائص الفيزيائية والميكانيكية للكومبوزيت التقليدي. (Rinastiti et al., 2010). ولأنّ الكومبوزيت ذا المالئات النانوية (nanofill composite) أعلى في حجم المالئات، فإنّ خصائصه الفيزيائية والميكانيكية تتفوّق على الكومبوزيت التقليدي. (Rinastiti et al., 2010). كما تميّز بأفضل جمالية ونعومة سطح في الكومبوزيت. (Rinastiti et al., 2010). غير أنّه لوحظت صعوبة في تكييف الكومبوزيت ذي المالئات النانوية مع حوافّ التجويف بسبب محتواه المرتفع من المالئات. (Rinastiti et al., 2010).

الكومبوزيت الهجين

طُوِّر سعياً إلى الجمع بين خصائص المالئات الكبيرة والمالئات الدقيقة كلتيهما. (Rinastiti et al., 2010). ويتألّف من حجمين مختلفين من المالئات (٠٫٥–١٫٠ ميكرومتر و١٠–٥٠ نانومتر)؛ السيليكا الغروية الموجودة بتراكيز ١٠–٢٠٪، والزجاج المحتوي على معادن ثقيلة الذي يشكّل ٧٥٪. (Zhou et al., 2019). ويتميّز الكومبوزيت الهجين (Hybrid composite) بتمدّد حراري أقلّ ومقاومة انضغاط أعلى. (Zhou et al., 2019).

غير أنّه يُظهر انكماش بلمرة (polymerization contraction) متزايداً بسبب المحتوى الأعلى من المونومر المخفِّف (diluent monomer) الذي يتحكّم في قابلية التعامل مع تركيبة الراتنج ولزوجتها. (Chan et al., 2010). وفي المقابل، مقارنةً بالمدى غير الكافي من الدرجات اللونية في الكومبوزيت المبكّر ذي المالئات الكبيرة والدقيقة. (Zhou et al., 2019). فالكومبوزيت الهجين الحالي، بعتامته وشفافيته المصمَّمتين حسب الحاجة، مثاليٌّ للحشوات الجمالية للأسنان الأمامية. (Hientze et al., 2015).

الكومبوزيت بحسب أنماط التصليب

تُستخدَم مجموعة من أنظمة التنشيط لتوليد جذر حرّ (free radical) يبدأ عملية البلمرة (polymerization). (Zhou et al., 2019). ولأنها تؤثّر في حركية البلمرة (kinetics of polymerization)، فإنها تؤثّر أيضاً في خصائص الترميم. (Zhou et al., 2019).

يُصنَّف تصليب الكومبوزيت إلى: الكومبوزيت ذاتي التصلّب (self-cured)، والمنشَّط بالضوء (Light-activated)، وثنائي التصلّب (Dual-cured). (Kwon et al., 2015).

يحتوي الكومبوزيت المنشَّط كيميائياً على منشِّطات للبلمرة، مثل بيروكسيد البنزويل (benzoyl peroxide, BPO) والأمينات الثالثية (tertiary amines). (Shin & Rawls, 2009). وهنا تُنشَّط عملية تصلّب الكومبوزيت بنظام بادئ قائم على الأكسدة والاختزال (oxidation–reduction) في درجة حرارة الغرفة. (Shin & Rawls, 2009). ومن ناحية أخرى، يحتوي الكومبوزيت المنشَّط بالضوء على منشِّطات مثل الكامفوركينون (Camphorquinone, CQ) ومركّب أميني للبدء. (Shin & Rawls, 2009). ويبدأ ذلك إمّا بالأشعة فوق البنفسجية (UV) أو بالضوء المرئي، إذ يُنشِّط امتصاصُ الطاقة الكامفوركينون والأمين. (Shin & Rawls, 2009).

مصابيح التصليب

مصباح التصليب السنّي (dental curing light) جهاز سنّي يُستخدَم لبلمرة مواد الكومبوزيت الراتنجية المتصلّبة بالضوء. (Mallmann et al., 2005). ومن أمثلة الأنواع المختلفة لمصابيح التصليب المستخدَمة في طب الأسنان: الصمّام الثنائي الباعث للضوء (Light Emitting Diode, LED)، والكوارتز-تنغستن-هالوجين (Quartz-Tungsten-Halogen, QTH)، ومصباح التصليب بقوس البلازما (Plasma arc curing light, PAC). (Mallmann et al., 2005).

وقد وُجد أنّ وحدة التصليب الضوئي بالتنغستن-هالوجين (Tungsten-Halogen) طريقةٌ أكثر موثوقية للبلمرة. (Dunn & Bush, 2002)، بطيف انبعاث أوسع، وتصلِّب بادئات ضوئية (photo-initiators) مختلفة. غير أنها تُصدر أصواتاً عالية بسبب مراوح التبريد، كما أنّ تكلفتها الأولية مرتفعة. (Mallmann et al., 2005).

وتحتاج مصابيح LED إلى طاقة أقلّ لتشغيل وحدات التصليب بسبب طيف انبعاثها الضيّق غير المرشَّح. (Yoshikawa et al., 2001). ونتيجةً لذلك، يمكن تشغيلها ببطاريات قابلة لإعادة الشحن، ما يجعلها متاحة بوزن خفيف وتكلفة أقلّ. (Yoshikawa et al., 2001).

عمق التصليب وزمن التعريض

تتحكّم في درجة التحوّل (Degree of conversion) وكثافة القدرة (power density) عمليتا امتصاص الضوء وتشتّته في راتنج الكومبوزيت. ونتيجةً لذلك، يُعدّ عمق تصليب يبلغ ١–٢ مم معياراً لشدّة تصليب كافية. (Yoshikawa et al., 2001). ويختلف تخلخل الضوء (Light rarefication) تبعاً للعتامة، وحجم المالئ، وتركيز المالئ، ودرجة لون الصبغة. (Yoshikawa et al., 2001). والدرجات اللونية الأغمق تحتاج إلى زمن تصليب أطول. (Alpino et al., 2006). ويمكن أن تتفاوت شدّة ضوء التصليب تفاوتاً كبيراً، بحسب جودة مصدر الضوء وعمره، واتجاه طرف المصباح ووضعيته، والمسافة بين طرف المصباح والسنّ، وأخيراً وجود تلوّث على مصدر الضوء. (Alpino et al., 2006).

وعلى الرغم من المزايا الكثيرة للراتنجات المتصلّبة بالضوء، يمكن استخدام مواد الكومبوزيت الراتنجية ذاتية التصلّب بنتائج ثابتة بوصفها عاملاً لاصقاً (luting agent) تحت الترميمات المعدنية. (Alpino et al., 2006).

انكماش البلمرة

تكوّن فجوة بين سطح السنّ وسطح الالتصاق بالكومبوزيت بسبب إجهادات الانكماش (shrinkage stresses). (Davidson & Feilzer, 1997). ويؤدّي ذلك لاحقاً إلى تصبّغ الحوافّ، وحساسية ما بعد العلاج، والتسوّس الثانوي (secondary caries)، وأخيراً فشل الترميم (Davidson & Feilzer, 1997). ويُظهر راتنج الكومبوزيت انكماشاً في أثناء تصلّبه بمتوسّط يتراوح بين ٢٪ و٦٪ خلال ٣٠ دقيقة. (Kleverlaan & Feilzer, 2005). ومن العوامل المؤثّرة في انكماش البلمرة: حجم محتوى المالئات، وشدّة ضوء التصليب، وسماكة راتنج الكومبوزيت، ودرجة اللون، وعتامة الكومبوزيت. (Kleverlaan & Feilzer, 2005). ويكون الانكماش في أعلى مستوياته مع أنماط التصليب المتصاعد (ramp curing) وأنماط الشدّة العالية، في حين يكون أقلّ مع التصليب المرحلي (step-curing) وأنماط الشدّة المنخفضة. غير أنّ العامل الأهمّ فيما يتعلّق بآثار انكماش البلمرة هو عامل التهيئة (C-factor). (Watts & Satterthwaite, 2008).

يشير عامل التهيئة (C-factor) إلى نسبة الأسطح الملتصقة إلى الأسطح غير الملتصقة أو الحرّة في ترميم الكومبوزيت بالنسبة إلى سطح السنّ. (Watts & Satterthwaite, 2008).

ويُحسَب بقسمة الجدران الملتصقة على الجدران غير الملتصقة. وكلّما ارتفع عامل التهيئة زادت قابلية الترميم لانكماش البلمرة. (Watts & Satterthwaite, 2008).

وأُفيد بأنّ ترميم الصنف الرابع (Class IV) هو الحشوة منخفضة الخطر من حيث انكماش البلمرة، بعامل تهيئة قدره ٠٫٢. ومن ناحية أخرى، يكون الصنف الأول (Class I)، بعامل تهيئة قدره ٥، معرّضاً لخطر مرتفع نسبياً. (Van Dijken, 2010).

عمر حشوة الكومبوزيت

تبيّن أنّ عوامل متعدّدة، مثل حجم حشوة راتنج الكومبوزيت، ورقم السنّ/موقعه، وتقييم خطر التسوّس (caries risk assessment) لدى المريض، تؤثّر في عمر حشوات الكومبوزيت (longevity). (Bohaty et al., 2013). إضافةً إلى ذلك، يمكن لخصائص المادة المستخدَمة، وكفاية الالتصاق بسطح السنّ، وخبرة الممارس، أن تحدّد جودة الختم عند السطح البيني بين الكومبوزيت والسنّ. (Bohaty et al., 2013). وإجمالاً، تشير النتائج العامة إلى أنّ ٦٠٪ على الأقلّ من حشوات راتنج الكومبوزيت ستبقى أكثر من ١٠ سنوات إذا استُخدمت المادة والتقنية على نحو صحيح. (Kubo, 2011).

الكومبوزيت بحسب التطبيق السريري

سنصنّف الكومبوزيت في هذا القسم بحسب استخدامه السريري في الحالات السريرية المختلفة.

الكومبوزيت الانسيابي

أُدخل الكومبوزيت الانسيابي (Flowable composite) إلى طب الأسنان لأول مرة عام ١٩٩٦. (Garcia et al., 2006). ويسمح خفض تحميل المالئات من ٥٠–٧٠٪ حجماً إلى ٣٧–٥٣٪ (حجماً) (Baroudi & Rodrigues, 2015) بخفض لزوجة الكومبوزيت وزيادة انسيابيته. (Baroudi & Rodrigues, 2015). ويمكن للكومبوزيت الانسيابي أن يدخل في المسافات أو المناطق الدقيقة من التجويف الترميمي بواسطة محقنة حقن، فيزيد بساطة العمل ويقصّر زمنه. (Baroudi & Rodrigues, 2015).

واقتصر استخدام الجيل الأول من راتنجات الكومبوزيت الانسيابية على بطانة للتجويف (cavity liner) أو سادّ للحفر والشقوق (pits and fissure sealants)، بسبب انخفاض حجم مالئاته ومعامل مرونته (modulus of elasticity) (Boruziniat et al., 2016).

أمّا الأجيال الأحدث فتحتفظ بنطاق أوسع من الاستخدامات، مثل: الترميم الراتنجي الوقائي (preventive resin restoration, PRR)، وترميمات الصنفين الثالث والخامس طفيفة التوغّل (minimally invasive)، وآفات الانفصال العنقي (abfraction lesions). (Baroudi & Rodrigues, 2015). غير أنّه يُقترَح ألّا يُستخدَم الكومبوزيت الانسيابي إلا في الحشوات التي تتحمّل إجهاداً منخفضاً، بسبب انخفاض مقاومته للانضغاط والانثناء مقارنةً بالكومبوزيت التقليدي. (Zhou et al., 2019).

كومبوزيت الحشو الكتلي

يُصلَّب الكومبوزيت التقليدي عادةً كلّ طبقة بسماكة ١ مم، وقد ابتُكر هذا النوع من الكومبوزيت لتقليل عيب استهلاك الوقت في تقنية الطبقات المتتالية (incremental technique) عند حشو التجويف. (Kim et al., 2015). ويسمح كومبوزيت الحشو الكتلي (Bulk-fill composites) بأن يكون عمق البلمرة كافياً لطبقات بسماكة ٤ مم، باستخدام درجات لونية عالية الشفافية. (Zorzin et al., 2014). وتُستخدَم أنظمة منشِّطة معقّدة لتقصير زمن التصليب الضوئي. (Orłowski et al., 2015). ووجدت دراسة أجراها Al-Harbi et al. (2015) أنّ كومبوزيت الحشو الكتلي يوفّر تماساً عنقياً أفضل، وجودةَ حوافّ مماثلة لترميمات الحشو الكتلي مقارنةً بحشوات الصنف الثاني المحشوّة بالطبقات المتتالية.

الكومبومر: راتنجات الكومبوزيت المعدَّلة بالحمض المتعدّد

مزيج من الكومبوزيت والإسمنت الزجاجي الشاردي (glass ionomer cement) (حمض البولي ألكينويت ومكوّنات زجاجية). ويمتلك الكومبومر (Compomers) آلية تصلّب مزدوجة، يكون تفاعل التصلّب الرئيسي فيها البلمرة الضوئية للراتنج، ثم يحدث تفاعل الحمض والقلوي بوجود الماء. (Pummer et al., 2020). طُوِّر أملاً في نقل الخصائص المرغوبة لراتنجات الكومبوزيت والإسمنت الزجاجي الشاردي. (Pummer et al., 2020). ونتيجةً لسهولة التعامل معه وإطلاقه الفلورايد، انتشر الكومبومر سريعاً ولقي قبولاً في أوساط طب الأسنان. (Ruse, 1999). غير أنّ للكومبومر عدداً من العيوب، مثل الهشاشة، وانخفاض مقاومة الانضغاط، وطول زمن التصليب، والحساسية للماء. (Mousavinasab & Meyers, 2009). وأُفيد كذلك بأنّ انكماش البلمرة في الكومبومر مرتفع (Mousavinasab & Meyers, 2009). ووجدت دراسة أجراها Moodley & Grobler (2003) أنّ الإسمنت الزجاجي الشاردي المعدَّل بالراتنج (resin modified GIC) أطلق كمية أكبر من الفلورايد مقارنةً بالكومبومر. وعندما استُخدم الكومبومر سادّاً للشقوق (fissure sealants)، أظهر سادّ الكومبومر معدّل ثبات أقلّ من السادّات التقليدية. (Ram et al., 2005). لذلك كان مناسباً سادّاً مؤقتاً للأرحاء. (Ram et al., 2005).

ويتكيّف الكومبومر الانسيابي (Flowable compomer)، مثل Dyract Flow، بسهولة مع جدران التجويف، ويُستطَبّ للترميمات طفيفة التوغّل، ويُستخدَم في إصلاح حوافّ الترميمات الراتنجية. (Ehlers et al., 2019).

وفي ترميمات الصنفين الأول والثاني، تحقّقت معدّلات نجاح مرتفعة بلغت ٩١٫٢٪ و٩٤٪ لكومبومر Dyract بعد ٣ سنوات. وأُفيد كذلك بنجاح ترميمات الصنف الثالث. (Ehlers et al., 2019). غير أنّ ارتفاع معدّل الكسر وجماليته الأدنى من الكومبوزيت لم يشجّعا على استخدامه في ترميمات الصنف الرابع. (Ehlers et al., 2019).

سريرياً، يرتبط فشل الكومبومر بضعف ضبط الرطوبة، وفقدان الثبات، والتسوّس الثانوي. (Kramer & Frankenberger, 2015). غير أنّ الكومبومر أظهر معدّلات نجاح مرتفعة عند اتّباع بروتوكول تطبيق صحيح، مثل ضبط الرطوبة وتعاون المريض. (Kramer & Frankenberger, 2015). لذلك يجب تقييم المرضى كلٌّ على حدة، ولا سيّما في الإطباق اللبني (deciduous dentition)، بحسب خطر التسوّس لدى المريض، وموقع السنّ، وشكل التجويف. (Campagna et al., 2018).

سيتحدّث هذا القسم عن إجراء الكومبوزيت (composite)، وعلاقته بطب أسنان الأطفال (paediatric dentistry)، وتطبيقاته فيه.

الإجراء السريري

تنظيف المينا

يُجرى ذلك بإزالة الترسّبات الموجودة على سطح المينا (enamel) فقط، مثل البُشيرة السطحية (surface cuticle) والقُشيرة المصطبغة (stained pellicle). (Welbury et al., 2018). ويمكن إجراء التنظيف بتقنيات متعدّدة، مثل استخدام معاجين التنظيف الوقائي (prophy pastes)، أو معلّق الخفّان (pumice slurry)، أو الماس الحُبيبي (grain diamond)، أو أقراص السفع الرملي (sandblast discs). (AAPD, 2019).

ووفقاً للأكاديمية الأمريكية لطب أسنان الأطفال (2019)، يوصى باستخدام فرشاة تنظيف وقائي دوّارة مع معجون ناعم الحبيبات قبل تخريش المينا (enamel etching). غير أنّه يُقترَح أن تكون المعاجين المحتوية على الفلورايد مضادّة الاستطباب، لأنها تجعل سطح المينا أكثر مقاومةً للتخريش. (Kakaboura & Papagiannoulis, 2005). علاوةً على ذلك، يُتجنَّب طحن المينا لأنه قد يؤدّي إلى إزالة المينا السطحية (عديمة المواشير، Aprismatic). (Kakaboura & Papagiannoulis, 2005). وهذا قد يُضعف التخريش بسبب آثار الخدوش، أو الحطام، أو نمط التخريش غير المنتظم، أو التأثير السحجي الخشن على سطح المينا. (Kakaboura & Papagiannoulis, 2005).

تهيئة المينا/تخريشها

تؤثّر أنماط التخريش (Etching patterns) وأزمنته في قوة الارتباط بالراتنج. (Moore, 2019). وقد ظهرت تغيّرات بنيوية طفيفة على سطح المينا عند تجاوز زمن التخريش ٣٠ ثانية. (Moore, 2019). لذلك يوصى باستخدام حمض الفوسفوريك بتركيز ٣٧٪ لمدة ١٥ ثانية على العاج (dentin) و٣٠ ثانية على المينا (التخريش الانتقائي، Selective etching). (AAPD, 2019). وبعد التخريش، يزيد التجفيف المفرط لسطح السنّ خطرَ انهيار ألياف الكولاجين (collagen fibrils) ويؤدّي إلى جفاف العاج. (AAPD, 2019). ولذلك لا يوصى إلا بالتجفيف اللطيف لمدة ٥ ثوانٍ. (Lenzi et al., 2017).

المادة اللاصقة السنّية/الربط

اختُرعت أنظمة مختلفة، كان أكثرها استخداماً: التخريش والشطف (Etch-and-rinse): مقاربة لاصقة (التخريش الكلّي، Total Etch)، واللواصق ذاتية التخريش (Self-etch adhesives). وتعمل أنظمة الربط هذه حالياً بوصفها موادّ أوّلية (primers) ولواصق (adhesives). (Garcia-Godoy & Donly, 2014).

يُستخدَم نظام اللاصق بالتخريش والشطف بعد إتمام إجراء التخريش وشطف السنّ. (Tsujimoto et al., 2017).

ويتضمّن هذا النظام من العوامل اللاصقة الرابطَ والمادة الأوّلية. (Tsujimoto et al., 2017).

ومن ناحية أخرى، كانت اللواصق ذاتية التخريش في البداية بديلاً جذّاباً بخطوات سريرية أقلّ (Tsujimoto et al., 2017). ويحتوي هذا النظام على راتنج حمضي يخرّش ويربط دون الحاجة إلى إجراء تخريش أو شطف. (Tsujimoto et al., 2017).

مع أنّ الدراسات المخبرية (In-vitro) أفادت بقوة ارتباط أدنى، وتأثير تخريش أخفّ، وسطح ربط بيني أرقّ مع سطح المينا، مقارنةً بنظام التخريش والشطف باستخدام حمض الفوسفوريك ٣٧٪. (Lenzi et al., 2017).

وتجدر الإشارة إلى أنّه، بعد وضع اللاصق، يوصى بنفخة هواء جافّة لطيفة من المحقنة السنّية لمدة ٥ ثوانٍ لإزالة المذيب الزائد ومنع تجمّعه. (Moore, 2019). وينبغي أن يكون زمن تصليب العامل اللاصق وفق تعليمات الشركة المصنِّعة. (Moore, 2019).

التشطيب والتلميع

يوصى بتشطيب الكومبوزيت لإزالة الزوائد أو نقاط الإطباق المرتفعة باستخدام سنبلة كربيد (Carbide bur) ذات ١٢ أو ٣٠ شفرة، أو سنابل التشطيب الماسية الناعمة. (AAPD, 2019). أمّا التلميع فيُجرى لتنعيم سطح ترميم الكومبوزيت وتقليل الخشونة التي قد تسهّل التصاق اللويحة الجرثومية (plaque). (Moore, 2019).

ويُجرى ذلك بأقراص الكشط (abrasive discs)، والأكواب والرؤوس المطاطية، أو معجون التلميع الماسي. (Moore, 2019).

الكومبوزيت والأسنان اللبنية

نظراً إلى أنّ الكومبوزيت يعتمد أساساً على الارتباط الميكانيكي الدقيق (micromechanical bond) بالمينا المخرَّشة (Berry & Osbone, 2015)، وأنّ الأسنان اللبنية (primary teeth) ذات بنية مينا أرقّ مقارنةً بالأسنان الدائمة (permanent teeth). (Berry & Osbone, 2015). ومن ثَمّ انخفاض معدّلات ثبات حشوة الكومبوزيت في الأسنان اللبنية. (Berry & Osbone, 2015). ومن العوامل الأخرى التي ينبغي أخذها بالحسبان انخفاض تمعدن عاج الأسنان اللبنية. (Chay et al., 2014). لذلك ينبغي تقصير عملية التخريش للتقليل من إزالة التمعدن (demineralization) التي ستنتج عن تكوّن طبقة هجينة (hybrid layer) ضعيفة. (Chay et al., 2014).

الاستخدامات السريرية المختلفة للكومبوزيت في طب أسنان الأطفال:

وتشمل، على سبيل المثال لا الحصر: الترميمات الراتنجية الوقائية (preventive resin restorations, PRR)، وتقنية الشطيرة (Sandwich technique)، والتيجان الشريطية (Strip crowns)، والكومبوزيت في طب الأسنان الاعتراضي (interceptive dentistry)، وتجبير الأسنان المصابة بالرضوض، وإعادة إلصاق الأسنان الأمامية المكسورة، وسادّ الشقوق (Fissure sealant)، والكومبوزيت في طب الأسنان الترميمي.

الترميمات الراتنجية الوقائية

المرضى منخفضو خطر التسوّس والأسنان ذات التجاويف الضحلة يمكن ترميمها بالكومبوزيت الانسيابي (flowable composite). (Waggoner et al., 2002). ويُجرى ذلك بوضع مادة ترميمية سادّة فوق الحفر والشقوق المعرّضة للتسوّس التي لا تشملها عملية تحضير الآفة التسوّسية. (Moore, 2019). وتشمل هذه التحضيراتِ التي تمتدّ إلى المينا وتقتصر على الحفر والشقوق دون تجوّف أو إصابة للعاج. (Garcia-Godoy & Donly, 2015).

تقنية الشطيرة

تُستخدَم هذه التقنية للجمع بين إطلاق الإسمنت الزجاجي الشاردي (GIC) للفلورايد ومعامل مرونته (modulus of elasticity) المماثل للعاج، وبين قوة راتنجات الكومبوزيت وجماليتها. (Lindberg, 2005). وتنقسم هذه التقنية إلى شطيرة مفتوحة أو مغلقة. (Fabianelli et al., 2009). وتُستخدَم تقنية الشطيرة المفتوحة (Open sandwich technique) أحياناً في تجاويف الصنف الثاني (Class II). (Lindberg, 2005). وأفادت دراسة أجراها Van Dijken et al. (1999) بأنّ معدّل نجاح تقنية الشطيرة المفتوحة كان مماثلاً لأملغم الصنف الثاني بعد ٣ سنوات. وفي تقنية الشطيرة المفتوحة للصنف الثاني، يجب وضع الإسمنت الزجاجي الشاردي تحت نقطة التماسّ للسنّ لمنع انجرافه (washout)، وما يؤدّي إليه ذلك في النهاية من تماسّات مفتوحة. (Sidu et al., 2011). ومن ناحية أخرى، تُستخدَم تقنية الشطيرة المغلقة (Closed sandwich technique) عندما يُستخدَم الإسمنت الزجاجي الشاردي قاعدةً في ترميم الصنف الأول، ومن هنا جاءت تسميتها «المغلقة». (Darsan et al., 2018). ونظراً إلى تماثل معامل المرونة بين الإسمنت الزجاجي الشاردي والعاج، تبيّن أنّ تقنية الشطيرة تقلّل تكوّن الإجهاد حول السطح البيني بين العاج والترميم. (Loguercio et al., 2002).

التيجان الشريطية

التيجان الشريطية (Strip crowns) من أكثر الترميمات جماليةً المستخدَمة في ترميم الأسنان الأمامية اللبنية شديدة التسوّس. (Kupietzky et al., 2003). وتبعاً لذلك، يكون اختيار شكل التاج المناسب وقياس العرض الإنسي الوحشي (mesio-distal) للسنّ إلزامياً. (Welbury et al., 2018). ولدينا دواعي استعمال مختلفة للتاج الشريطي، تشمل الآفات التسوّسية المتعدّدة التي تطال الحافّة القاطعة، والآفات أو التآكلات العنقية الواسعة، وما بعد معالجة اللبّ (pulp therapy). (Moore, 2019). وأُفيد بأنّ التيجان الشريطية من راتنج الكومبوزيت (SCs) أدّت أداءً جيداً في ترميم القواطع اللبنية ذات التسوّس الكبير أو المتعدّد السطوح. (Kupietzky et al., 2005). بمعدّل ثبات ٨٠٪ لفترات تزيد على ٣ سنوات. (Kupietzky et al., 2005). غير أنّ وضع التاج الشريطي صعب، وتطبيقه حسّاس للتقنية (Kupietzky, 2002)، ولا سيّما إذا حدث تلوّث بالرطوبة. (Mittal et al., 2016). ولهذا تُعدّ التيجان الشريطية مضادّة الاستطباب لدى المرضى غير المتعاونين، وفي آفة التسوّس ذات السطح الواحد، ولدى مرضى العضّة المعكوسة الأمامية (anterior cross-bite). (Waggoner et al., 2002).

الكومبوزيت في طب الأسنان الاعتراضي

سعياً إلى حافظ مسافة (space maintainer) أكثر صحّيةً وأقلّ تكلفةً وأقلّ استهلاكاً للوقت، اعتُمد الكومبوزيت المقوّى بالألياف (fiber-reinforced composite) بديلاً عن الطوق والعروة المعدنيين (band and loop) في الإطباق المختلط (mixed dentition). (Yuleri et al., 2012). غير أنّه تبيّن أنّ معدّل نجاح حافظ المسافة من الكومبوزيت على هيئة الطوق والعروة غير كافٍ (Potgieter et al., 2018)، بسبب انكسار العروة أو ارتخاء الطوق تحت قوى المضغ. (Potgieter et al., 2018). ومن الاستخدامات الأخرى للكومبوزيت المقوّى بالألياف تثبيتُ الأسنان المخلخلة (luxated) والمنخلعة (avulsed) بوصفه جهازاً تعويضياً مؤقتاً. (Yuleri et al., 2012). والشريط المقوّى قابل للإلصاق، ومتوافق حيوياً، وجمالي، وشفاف، وسهل الاستخدام. (Yuleri et al., 2012). غير أنّ الأدلّة على معدّل نجاح هذا العلاج وطول عمره ما زالت ناقصة في الأدبيات، والحاجة قائمة إلى مزيد من التجارب السريرية العشوائية.

تجبير الأسنان المصابة بالرضوض

لم يكن يوصى بجبائر الكومبوزيت للأسنان المصابة بالرضوض، لأنها صلبة وهشّة وعرضة للكسر، وقد تؤدّي إلى تهيّج اللثة عند إزالة الجبيرة. (Kahler et al., 2016). ولذلك فإنّ جبائر الكومبوزيت والسلك المعدني بقطر ٠٫٣–٠٫٤ مم هي الأكثر استخداماً في تثبيت الأسنان المصابة بالرضوض. (Kahler et al., 2016). غير أنّ بعض الدراسات تقترح استخدام الإسمنت الزجاجي الشاردي المعدَّل بالراتنج (RMGIC)، ولا سيّما لأنه قد يكون سهل الوضع والإزالة مع ضرر علاجي المنشأ (iatrogenic) معدوم أو ضئيل على المينا. (Kahler et al., 2016).

إعادة إلصاق الأسنان الأمامية المكسورة

توفّر إعادة إلصاق الأسنان المكسورة (Reattachment) طريقةَ علاج ملائمة يمكن أن تكون التقنية الأساسية لترميم السنّ المكسورة التي أُنقذت شظيّتها بعد الرضّ. (Garcia et al., 2018).

تُحضَّر الشظيّة والسنّ بشطبة (bevel) صغيرة، ويوضع الكومبوزيت الانسيابي لإعادة إلصاق الشظيّة وتكييفها مع بنية السنّ المتبقّية. (Garcia et al., 2018). وأظهر استخدام الكومبوزيت الانسيابي معدّل نجاح بلغ ٨٨٫٩٪ بعد متابعة ٥ سنوات. (Sarapultsev, 2019).

سادّات الشقوق

من أهمّ العوامل التي تحدّد نجاح سادّات الحفر والشقوق (pits and fissure sealants) الارتباطُ بين السادّ وبنية السنّ. (Dhillon et al., 2012). واقترحت بعض الدراسات أنّ استخدام الكومبوزيت الانسيابي سادّاً للحفر والشقوق يمكن أن يكون موثوقاً. (Asefi et al., 2016)؛ (Bagherian et al., 2018). غير أنّ استخدام الكومبوزيت الانسيابي يرتبط بخطر أكبر للتسرّب المجهري (microleakage) (Singh & Pandey, 2011). وقوى الثبات في السادّ الراتنجي أقلّ منها في سادّ الإسمنت الزجاجي الشاردي في البيئة الرطبة. (Gray et al., 1994). لذلك يُعدّ استخدام السادّات القائمة على الإسمنت الزجاجي الشاردي مقاربةً أفضل وأكثر فعالية من حيث التكلفة. (Joshi et al., 2019).

الكومبوزيت في طب الأسنان الترميمي

في تجويف الصنف الأول (class I)، توجد أدلّة قوية على أنّ ترميمات الكومبوزيت ناجحة (AAPD, 2016). وخلال فترة مراقبة امتدّت ٨ سنوات، وُثّق معدّل نجاح بلغ ٧٩٪ في تجاويف الصنف الأول في الأسنان اللبنية (Bücher et al., 2015). وكان التسوّس الثانوي الناتج عن الانكماش أكثرَ أسباب فشل الترميم ذكراً في التقارير. (Puckett et al., 2007).

وفي تجويف الصنف الثاني، يُظهر راتنج الكومبوزيت، مقارنةً بالإسمنت الزجاجي الشاردي المعدَّل بالراتنج (RMGIC)، مقاومةً أعلى للاهتراء، وصلادةً مجهرية (microhardness) أعلى، ومن ثَمّ نجاحاً وظيفياً نسبياً. (Van Dijken et al., 1999). وأظهر الإسمنت الزجاجي الشاردي المعدَّل بالراتنج أداءً متفوّقاً وحدوثاً أقلّ للتسوّس الثانوي بفضل إطلاق الفلورايد (Jones & Taylor, 2018). وكانت الفروق في معدّلات بقاء (survival rates) ترميمات الكومبوزيت من الصنف الثاني متباينة جداً: ٥٩٪–٩٥٪. (Jones & Taylor, 2018). وكانت الفروق في معدّلات البقاء لترميمات راتنج الكومبوزيت من الصنف الثاني راجعةً أساساً إلى حجم التجويف. (Zhou et al., 2019).

وفي تجاويف الصنفين الثالث والرابع، أظهرت الترميمات الملاصقة (interproximal) في الأسنان اللبنية صعوبةً في تحضير التجويف، بسبب قرب قرن اللبّ (pulp horn) الشديد من الأسطح الملاصقة، وصغر تاجها السريري نسبياً. (Waggoner et al., 2002). لذلك يوصى باستخدام المواد الترميمية الملتصقة بلون الأسنان لتقليل امتداد التحضير. (Waggoner et al., 2002).

إضافةً إلى ذلك، تشجّع الجماليةُ العالية لراتنج الكومبوزيت أكثرَ على استخدامه في الأصناف الثالث والرابع والخامس في الأسنان اللبنية والدائمة، عندما يكون المريض متعاوناً مع ضبط الرطوبة. (AAPD, 2019).

الإسمنت الزجاجي الشاردي المعدَّل بالراتنج مقابل الكومبومر مقابل الكومبوزيت مقابل الأملغم

يناقش الجدول ١ أدناه خلاصة هذه الورقة، إذ تُقارَن فيه المزايا والعيوب الرئيسية لمختلف المواد السنّية:

الخلاصة

إنّ نجاح راتنج الكومبوزيت متعدّد العوامل، ويتوقّف على فهم الخصائص الفيزيائية والخصائص الكيميائية للمادة، وتطبيقات كلّ صنف من أصناف الكومبوزيت. إضافةً إلى ذلك، فإنّ تحقيق إزالة كافية للتسوّس في أثناء تحضير التجويف، والتقنية الصحيحة في التعامل مع المادة، يخضعان لمهارة الممارس ومعرفته. وهذا، مع مراعاة اختيار حالة المريض وتدبير عوامل خطر التسوّس، يُعدّ مهمّاً للحفاظ على عمر الترميم وتحسين جودة العلاج المقدَّم.